depressie
Advice
$hippoKoptekst
Kies bij de behandeling van een depressieve episode een antidepressivum op basis van comorbiditeit, bijwerkingen, interacties, ervaring en prijs. Bij eerstelijnszorg wordt een tricyclisch antidepressivum (TCA) of selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) aanbevolen. Voor de SSRI’s is er lichte voorkeur vanwege een iets gunstiger bijwerkingenprofiel.
Start in tweedelijnszorg eventueel met een TCA, een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), mirtazapine of bupropion. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.
Treatment plan
Depressie (eerstelijnszorg)
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Voorlichting
- Uitleg over dagstructurering en activiteitenplanning
- Kortdurende psychologische behandeling
- Psychotherapie
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van psychotherapie of indien de patiënt de voorkeur geeft aan antidepressiva boven psychotherapie.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Voor een effectieve aanpak is het van belang dat de patiënt gemotiveerd is voor de behandeling en (mede)verantwoordelijkheid neemt voor herstel.
Regelmaat en dagelijkse structuur hebben een positieve invloed op het herstel. Er kan samen met de patiënt een dagprogramma worden opgesteld met vaste tijden van opstaan, naar bed gaan, maaltijden en andere activiteiten; hierbij wordt de balans tussen plichten en plezierige activiteiten bewaakt. Tenzij het werk een belangrijke oorzaak is van de depressie, is doorwerken vaak beter dan thuisblijven. Geadviseerd wordt om dagelijks naar buiten te gaan, gezond te eten en sociale contacten te onderhouden. Ook fysieke activiteit, sport of ‘running therapy’ is aan te raden, omdat dit bijdraagt aan een positief gevoel.
Kortdurende psychologische behandelingen zijn:
- begeleide zelfhulp (via internet, telefonisch of via een groepscursus);
- Problem Solving Treatment.
Onder psychotherapie wordt verstaan:
- cognitieve gedragstherapie;
- gedragstherapie;
- interpersoonlijke therapie bij een psycholoog of GGZ-instelling.
Psychotherapie wordt aangeboden bij onvoldoende effectiviteit van voorgaande interventies of indien de patiënt niet voor zelfhulp opteert. Psychotherapie is in deze gevallen even effectief als een behandeling met antidepressiva op korte termijn, maar effectiever op lange termijn.
-
Start SSRI of TCA
Een SSRI heeft een lichte voorkeur boven een TCA, maar dit is afhankelijk van verschillende factoren.
Bij een goede respons de behandeling bij voorkeur 6 maanden voortzetten, daarna geleidelijk afbouwen.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Antidepressiva zijn effectief bij circa 50 tot 55% van alle depressieve patiënten, terwijl bij circa 30 tot 35% van de patiënten een respons op placebo wordt gezien. Antidepressiva zijn vooral effectiever dan placebo bij patiënten met ernstiger vormen van een depressieve stoornis, zoals de depressieve stoornis met melancholische of psychotische kenmerken.
De effectiviteit van selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) en tricyclische antidepressiva (TCA’s) is nagenoeg gelijk. SSRI’s hebben doorgaans een iets gunstiger bijwerkingenprofiel, waardoor ze een lichte voorkeur hebben.
De verdere keuze is afhankelijk van verschillende factoren, zoals:
- comorbiditeit;
- geanticipeerde bijwerkingen;
- eerdere ervaringen van de patiënt;
- positieve respons van een eerstegraadsfamilielid;
- potentiële interacties met andere geneesmiddelen;
- effect op het concentratievermogen;
- kosten.
Het advies om de behandeling bij een goede respons zes maanden voort te zetten berust op consensus, omdat voldoende bewijs over de optimale behandelduur ontbreekt.
Ter vermindering van de kans op onthoudingsverschijnselen het antidepressivum geleidelijk afbouwen. Bij een gebruiksduur van meer dan 5 weken gebeurt dit over een periode van ten minste 4 weken, naar behoefte van de patiënt. Middelen met een lange halfwaardetijd (fluoxetine, fluvoxamine en sertraline) in ten minste 1-2 weken afbouwen.
-
SSRI (voorkeur)
Kies één van de volgende middelen:
Voorkeur bij ouderen:
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Fluvoxamine is vergelijkbaar effectief met de andere SSRI’s, maar heeft geen voorkeur omdat het duurder is per dosisequivalent, in vergelijking met de andere SSRI’s3.
Bij ouderen komt polyfarmacie vaker voor, zodat een SSRI met zo min mogelijk kans op interacties, zoals citalopram of sertraline, de voorkeur heeft.
-
TCA (alternatief):
Kies één van de volgende middelen:
Voorkeur bij ouderen:
- nortriptyline (zie toelichting)
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende respons na 4-6 weken behandelen.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Bij kwetsbare ouderen gaat de voorkeur uit naar nortriptyline (een actieve metaboliet van amitriptyline) i.v.m. minder centrale anticholinerge effecten en daardoor minder negatieve ïnvloed op het cognitief functioneren dan bij amitriptyline. Maak vóór het starten met nortriptyline een ECG ter uitsluiting van geleidingstoornissen met name verlengd QTc. Serumconcentratie bepalen en de patiënt controleren op het ontstaan van orthostatische hypotensie en kans op valincidenten (heupfracturen), een verminderd reactievermogen en blaasretentie.
-
Pas het beleid aan
Bij non-respons op een SSRI:
- switch naar een andere SSRI of een TCA1.
Bij non-respons op een TCA:
- bepaal de plasmaspiegel2. Het is nog onduidelijk in hoeverre switchen naar een ander antidepressivum een goede keus is.
Bij een partiële respons:
- overweeg om de behandelperiode te verlengen tot maximaal 10 weken1,2.
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende respons na 4-6 weken behandelen of bij onacceptabele bijwerkingen.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Bij onvoldoende verbetering na 4-6 weken nagaan of er instandhoudende factoren zijn zoals comorbiditeit en ongunstige sociale omstandigheden, en hoe de motivatie en therapietrouw is en of er meer ondersteuning gewenst is.
Het ophogen van de dosering van SSRI’s boven de standaarddosering is niet zinvol; van TCA’s kan het tot de maximale dosering.
Bij het switchen naar een andere SSRI hoeven bijwerkingen van de eerste SSRI niet op te treden.
Bij het switchen naar een ander antidepressivum kunnen verschillende methoden gehanteerd worden. Een mogelijkheid is om de standaarddosering van middel één van de ene dag op de andere te vervangen door de standaarddosering van middel twee. Kruislingsmethode: de dosering van middel één halveren en tegelijkertijd met de halve dosering van middel twee starten; na een week middel één stoppen en middel twee in de volledige dagdosering geven.
-
Evalueer
- de diagnose heroverwegen
- de medicatie afbouwen
- psychotherapie aanbieden (indien nog niet gebeurd)
- een psychiater raadplegen1
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Depressie (tweedelijnszorg)
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Voorlichting
- Dagstructurering
- Activiteitenplanning
- Psychotherapie
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van psychotherapie of indien de patiënt de voorkeur geeft aan antidepressiva boven psychotherapie.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Bij een depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of met ernstige psychische comorbiditeit wordt psychotherapie of een antidepressivum als initiële therapie aangeboden.
-
Start antidepressivum
Antidepressiva zijn geïndiceerd bij een depressieve stoornis, vooral bij (matig) ernstige episoden en in het bijzonder bij melancholische of psychotische kenmerken.
Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de sterke voorkeur. Bij ambulante patiënten is er geen voorkeur voor een geneesmiddelgroep, maar is deze afhankelijk van verschillende factoren.
Bij een goede respons de behandeling bij voorkeur zes maanden voortzetten, daarna geleidelijk afbouwen2.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
-
TCA (voorkeur bij klinische opname)
Kies één van de volgende middelen:
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
-
SSRI of SNRI
Kies één van de volgende middelen:
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
-
Overige niet-tricyclische middelen:
Kies één van de volgende middelen:
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende respons na 4 weken behandelen.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Bij ambulant behandelde patiënten zijn de genoemde middelen even effectief. Bij klinisch opgenomen patiënten zijn TCA’s significant effectiever gebleken dan SSRI’s en hebben daarom de voorkeur; een alternatief is een SNRI.
De keuze wordt gemaakt op basis van verschillende factoren zoals:
- comorbiditeit;
- een eventueel ander beoogd effect (bv. beïnvloeding van het slaappatroon met mirtazapine);
- geanticipeerde bijwerkingen;
- eerdere ervaringen van de patiënt;
- positieve respons van een eerstegraadsfamilielid;
- potentiële interacties met andere geneesmiddelen;
- effect op het concentratievermogen;
- kosten.
De genoemde middelen hebben de voorkeur omdat er veel ervaring mee is opgedaan. Duloxetine is aanzienlijk duurder dan venlafaxine en heeft daarom geen voorkeur. Bij de SSRI’s heeft fluvoxamine op basis van prijs geen voorkeur3.
Het advies om de behandeling bij een goede respons 6 maanden voort te zetten berust op consensus, omdat voldoende bewijs over de optimale behandelduur ontbreekt.
Ter vermindering van de kans op onthoudingsverschijnselen worden antidepressiva geleidelijk afgebouwd. Bij een gebruiksduur van meer dan 5 weken gebeurt dit over een periode van ten minste 4 weken, naar behoefte van de patiënt1.
-
Pas het beleid aan
- Voeg psychotherapie toe of switch naar een ander antidepressivum1,2.
Bij non-respons op een TCA:
- bepaal de plasmaspiegel2. Het is nog onduidelijk in hoeverre switchen naar een ander antidepressivum een goede keus is.
Bij een partiële respons:
- overweeg om de behandelperiode te verlengen tot maximaal 10 weken. Dit is alleen zinvol bij gelijktijdige toepassing van psychotherapie2.
Ga naar de volgende stap bij non-respons na 4 weken behandelen.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Bij onvoldoende verbetering na 4 weken nagaan of er instandhoudende factoren zijn zoals comorbiditeit en ongunstige sociale omstandigheden, en hoe de motivatie en therapietrouw is en of er meer ondersteuning gewenst is.
Het ophogen van de dosering van SSRI’s boven de standaarddosering is niet zinvol; van TCA’s kan het tot de maximale dosering.
Bij non-respons op een SSRI lijken zowel een tweede SSRI, een TCA, venlafaxine, mirtazapine en bupropion goede keuzes. Bijwerkingen bij de ene SSRI hoeven bij het switchen naar een andere SSRI niet op te treden.
-
Voeg een ander middel toe
Kies één van de volgende middelen:
- lithium (voorkeur)
- mirtazapine
- een atypisch antipsychoticum
Bij een partiële respons:
overweeg om de behandelperiode te verlengen tot maximaal 10 weken4.
Ga naar de volgende stap bij non-respons na 4 weken behandelen.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
De werkzaamheid van lithiumadditie is bij TCA’s overtuigend aangetoond. Bij non-respons op een niet-TCA lijkt lithiumadditie ook een goede optie te zijn. Lithium dient minimaal 2 weken met een spiegel van ten minste 0,5 mmol/l te worden toegepast.
-
Schakel over op een MAO-remmer
- tranylcypromine (voorkeur)
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Klassieke MAO-remmers zijn effectief gebleken bij een therapieresistentie depressie, inclusief die met atypische kenmerken. Echter, een groot nadeel van klassieke MAO-remmers zijn de potentieel ernstige bijwerkingen.
Fenelzine is niet geregistreerd in Nederland en alleen op artsenverklaring verkrijgbaar voor depressie die niet op conventionele therapie reageert.
-
Overweeg elektroconvulsieve therapie
Elektroconvulsie kan ook eerder in de behandeling worden overwogen, afhankelijk van de ernst van de depressie, bijwerkingen van medicatie en somatische kenmerken van de patiënt.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Voor het gebruik van aluminiumhydroxidemagnesiumcarbonaat en calciumcarbonaat/magnesiumcarbonaat als antacidum zijn voldoende alternatieven; de sterke koolzuurgasontwikkeling kan hinderlijk zijn.
Let op
Pas op voor de hippo!
Toelichting
Roken, alcohol, koolzuurhoudende drank en bepaalde voedingsmiddelen zijn geassocieerd met maagklachten. Onduidelijk is of eliminatie van deze factoren effect heeft op de klachten. Psychische factoren vormen geen direct oorzakelijke factor bij het ontstaan van maagklachten, maar spelen wel een rol bij de beleving van de klachten. Belangrijk is aan te sluiten bij persoonlijke voedselintoleranties en leefstijlfactoren van de individuele patiënt.
Background
$hippoKoptekst
Definitie
Er is sprake van een depressieve episode in het kader van een depressieve stoornis indien gedurende minimaal twee aaneengesloten weken vijf of meer symptomen, zoals vermeld in de DSM-V criteria, aanwezig zijn. Er dient ten minste één van de kernsymptomen aanwezig te zijn, bijna dagelijks en gedurende het grootste deel van de dag.
Er kan ook alleen sprake zijn van depressieve klachten; hierbij is wel een sombere stemming aanwezig waarvan de patiënt hinder ondervindt, maar er wordt niet voldaan aan het aantal criteria voor een depressieve episode. Vaak gaat het hier om een normale, kortdurende en voorbijgaande reactie op teleurstelling of verlies.
Symptomen
Kernsymptomen:
- sombere stemming;
- verlies van interesse of plezier.
Overige symptomen:
- verandering van eetlust of gewicht;
- slaapproblemen, m.n. doorslaapstoornissen;
- psychomotorische agitatie of remming;
- vermoeidheid of energieverlies;
- gevoelens van waardeloosheid of schuld;
- besluiteloosheid;
- concentratieproblemen;
- suïcidale gedachten of pogingen tot suïcide.
Behandeldoel
De behandeling van een depressie is gericht op het herstel van de stoornis. In de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie staan een aantal criteria voor het begrip herstel gedefinieerd2. Na het herstel is het belangrijk om aandacht te besteden aan terugvalpreventie. Het recidiefpercentage van depressie is 35 tot 65%.
Uitgangspunten
Bij de anamnese dient somatische comorbiditeit te worden beoordeeld. Er wordt nagegaan of er sprake is van:
- suboptimale behandeling van gezondheidsklachten;
- gebruik van depressogene geneesmiddelen (zoals corticosteroïden, bepaalde antihypertensiva, antibiotica of psychofarmaca);
- aanwijzingen voor aandoeningen met op depressie gelijkende symptomen (zoals hypothyreoïdie, beginnende dementie of de ziekte van Parkinson);
- bij een chronische somatische aandoening: problemen met zelfmanagement.
Bij de diagnose wordt in eerste instantie onderscheid gemaakt tussen depressieve klachten en depressie. Bij een depressie worden vervolgens de speciale subvormen winterdepressie en postpartumdepressie onderscheiden. Een winterdepressie is een depressie waarbij de symptomen in de herfst beginnen en in het voorjaar weer verdwijnen; de diagnose wordt gesteld indien deze depressie minimaal twee winters voorkomt. Een postpartumdepressie is een depressie die ontstaat na een bevalling.
Vervolgens is het bij een depressie van belang de ernst in te schatten. Deze is afhankelijk van het aantal aanwezige DSM-V-symptomen, de lijdensdruk, het sociaal disfunctioneren en eventuele psychische comorbiditeit. Indicaties voor het direct verwijzen naar de tweede lijn zijn:
- suïciderisico;
- bipolaire stoornis;
- psychotische kenmerken;
- postpartumdepressie met inadequate verzorging van het kind;
- een recidief depressie met ernstig sociaal disfunctioneren of grote lijdensdruk of met ernstige psychische comorbiditeit.
Terugvalpreventie: na het doormaken van meer dan drie episodes of één ernstige episode van een depressie, kan een langdurige behandeling met antidepressiva en/of psychotherapie zinvol zijn1.
Tabel 1 geeft een overzicht van de behandelopties bij de verschillende subdiagnoses.
Diagnose | Initiële beleid | Vervolgbeleid bij onvoldoende effect |
|---|---|---|
Depressieve klachten |
|
|
Depressie |
|
|
Depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of met ernstige psychische comorbiditeit |
|
|
Postpartumdepressie |
|
|
Winterdepressie |
|
|