diabetes mellitus type 2
Advice
$hippoKoptekst
Behandeling van diabetes mellitus type 2 met orale bloedglucoseverlagende middelen komt pas in aanmerking indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en stimulering van lichaamsbeweging. Metformine is eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat hiermee, kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap is (toevoeging van) insulinetherapie. De overige bloedglucoseverlagende middelen komen pas in aanmerking indien gebruik van bovenstaande voorkeursmiddelen op bezwaren stuit.
Treatment plan
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Probeer in eerste instantie met voorlichting, educatie, voedingsadviezen en het stimuleren van de lichamelijke activiteit, de streefwaarden voor de bloedglucoseregulatie te bereiken.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Leefstijlfactoren als overgewicht, roken en te weinig lichaamsbeweging spelen een belangrijke rol in het ontstaan en de progressie van type-2-diabetes. Het nastreven van een betere leefstijl is dan ook de basis van de behandeling en blijft belangrijk gedurende het hele ziektebeloop.
-
Start metformine
naast het handhaven van leefstijladviezen:
Ga naar de volgende stap als ophoging van de dosis metformine door bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dagdosis niet meer mogelijk is én de glykemische instelling, vastgesteld met het HbA1c, onvoldoende is:
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Indien het met leefstijladviezen niet lukt de streefwaarden voor de bloedglucosewaarde te bereiken, starten met orale medicatie die wordt getitreerd op basis van de nuchtere glucosewaarde. Metformine is het middel van eerste keus, vanwege verlaging van de mortaliteit en macrovasculaire diabetesgerelateerde eindpunten.
-
Voeg sulfonylureumderivaat toe
- gliclazide (voorkeur)
- glimepiride
- tolbutamide
Bij patiënten die al een ander sulfonylureumderivaat dan gliclazide gebruiken en een goede glykemische regulering hebben, zonder hypoglykemieën, wordt dit sulfonylureumderivaat gecontinueerd.
Ga naar de volgende stap als ophoging van de dosis sulfonylureumderivaat door bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dagdosis niet meer mogelijk is én de glykemische instelling, vastgesteld met het HbA1c, onvoldoende is:
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Sulfonylureumderivaten verminderen het optreden van microvasculaire complicaties. De voorkeur gaat uit naar gliclazide omdat dit middel is geassocieerd met minder kans op (cardiovasculaire) sterfte vergeleken met de overige sulfonylureumderivaten. Tevens behoeft gliclazide geen dosisaanpassing bij verslechtering van de nierfunctie en is er weinig kans op hypoglykemie.
Vanwege de relatief grote kans op hypoglykemie wordt het gebruik van glibenclamide afgeraden.
-
Voeg eenmaaldaags insuline toe
- insuline, isofaan (voorkeur)
Bij nachtelijke hypoglykemie of wisselende bloedglucosespiegels, kies één van de volgende middelen:
Ga naar de volgende stap als de glykemische instelling onvoldoende blijft.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Bij de middellangwerkende insulinen heeft isofane insuline in principe de voorkeur vanwege het kostenaspect. Een nadeel van isofane insuline is dat het gezwenkt moet worden voorafgaand aan de toediening. Verder kent isofane insuline een grote intra-individuele variatie in absorptie; langwerkende analoga kunnen uitkomst bieden in geval van nachtelijke hypoglykemie of bij wisselende bloedglucosespiegels.
-
Schakel over naar meermaaldaags insuline
De keuze voor een schema is afhankelijk van individuele patiëntkarakteristieken.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
-
Mix-insulineschema
Kies een mix-insuline (2x daags):
- insuline aspart/insuline aspart protamine
- insuline lispro/insuline lispro protamine
- insuline, gewoon/insuline, isofaan
Stel insulinedoseringen bij op basis van uitslagen van bloedglucosedagcurves.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
-
Basaal-bolus insulineschema
Dit is een schema met kortwerkende insuline voor de hoofdmaaltijden gecombineerd met (middel)langwerkende insuline voor de nacht:
Kies een kortwerkende insuline (3x daags bij de maaltijd):
En kies een (middel)langwerkende insuline (1–2× daags):
Stel insulinedoseringen bij op basis van uitslagen van bloedglucosedagcurves.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Bij de middellangwerkende insulinen heeft isofane insuline in principe de voorkeur vanwege het kostenaspect. Een nadeel van isofane insuline is dat het gezwenkt moet worden voorafgaand aan de toediening. Verder kent isofane insuline een grote intra-individuele variatie in absorptie; langwerkende analoga kunnen uitkomst bieden in geval van nachtelijke hypoglykemie of bij wisselende bloedglucosespiegels.
Voor het gebruik van aluminiumhydroxidemagnesiumcarbonaat en calciumcarbonaat/magnesiumcarbonaat als antacidum zijn voldoende alternatieven; de sterke koolzuurgasontwikkeling kan hinderlijk zijn.
Let op
Pas op voor de hippo!
Toelichting
Roken, alcohol, koolzuurhoudende drank en bepaalde voedingsmiddelen zijn geassocieerd met maagklachten. Onduidelijk is of eliminatie van deze factoren effect heeft op de klachten. Psychische factoren vormen geen direct oorzakelijke factor bij het ontstaan van maagklachten, maar spelen wel een rol bij de beleving van de klachten. Belangrijk is aan te sluiten bij persoonlijke voedselintoleranties en leefstijlfactoren van de individuele patiënt.
Background
$hippoKoptekst
Definitie
Diabetes mellitus type 2 is een aandoening die wordt gekenmerkt door een tekort aan insuline, met als gevolg een te hoog bloedglucosegehalte. In de pathogenese staan twee verschijnselen centraal: onvoldoende insulinesecretie door bètaceldisfunctie en insulineresistentie in lever-, spier- en vetweefsel. Bij de ontwikkeling van insulineresistentie speelt het lichaamsgewicht een belangrijke rol. Verder spelen hormonen die door de dunne darm worden geproduceerd op moment dat het voedsel passeert (incretinen) een rol van betekenis. De belangrijkste zijn ‘glucagon-like peptide-1’ (GLP-1) en ‘glucagon dependent insulinotropic peptide’ (GIP). De incretinen bevorderen de insulinesecretie en remmen de glucagonafgifte op glucoseafhankelijke wijze. Bij diabetes mellitus type 2 ontstaat een verminderde secretie van GLP-1 en een resistentie voor GIP (zie verder NHG-standaard diabetes mellitus type 2).
Symptomen
De symptomen van aanhoudend verhoogde bloedglucosewaarden kunnen zijn:
- dorst;
- polyurie;
- vermagering;
- pruritus vulvae op hogere leeftijd;
- recidiverende urineweginfecties en balanitis;
- mononeuropathie;
- neurogene pijn;
- sensibiliteitsstoornissen.
Verhoogde bloedglucosewaarden kunnen op lange termijn (jaren) leiden tot:
- microvasculaire complicaties, zoals:
- nefropathie;
- retinopathie;
- neuropathie;
- diabetische voet;
- macrovasculaire complicaties, zoals:
- angina pectoris;
- myocardinfarct;
- cerebrovasculair accident;
- perifeer vaatlijden.
Behandeldoel
Het doel van de behandeling is het verminderen van hyperglykemische klachten en het voorkomen, vertragen of verminderen van (klachten van) micro- en macrovasculaire complicaties. Om dit te bereiken richt de behandeling zich zowel op regulering van de bloedglucosewaarden en periodieke controle van nieren, ogen en voeten, als op maatregelen om de cardiovasculaire risicofactoren gunstig te beïnvloeden (zoals bloeddruk- en lipidenverlaging).
Uitgangspunten
In het algemeen wordt bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 in eerste instantie geprobeerd met voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en het stimuleren van de lichamelijke activiteit, de streefwaarden (HbA1c) voor de bloedglucoseregulatie te bereiken. Bij het bepalen van de gewenste HbA1c-streefwaarde wordt rekening gehouden met verschillende factoren: de intensiteit van de diabetesbehandeling, de leeftijd van de patiënt en de diabetesduur (langer of korter dan 10 jaar). De persoonlijke streefwaarden die gehanteerd worden variëren van ≤ 53 mmol/mol tot ≤ 64 mmol/mol. Bij ouderen is de streefwaarde doorgaans hoger. Het algoritme om de juiste streefwaarde te bepalen is te vinden in de NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2.
Indien het na drie maanden niet lukt de streefwaarden voor de bloedglucosewaarden te bereiken met leefstijladviezen, wordt gestart met orale bloedglucoseverlagende medicatie. Metformine is het middel van eerste keus, gevolgd door gliclazide. De derde stap is insulinetherapie. Soms kan het nodig zijn om direct met medicamenteuze behandeling te beginnen. Bij een nuchtere bloedglucosewaarde van > 10 mmol/l valt te overwegen eerder te starten met orale medicatie; bij een nuchtere waarde > 20 mmol/l wordt gewoonlijk direct gestart met insuline.
Indien één van bovenstaande middelen (metformine, sulfonylureumderivaat, insuline) op bezwaren (bijwerkingen, contra-indicaties) stuit, dienen eerst de andere twee middelen uit dit stappenplan te worden ingezet. Blijven er daarna desondanks dwingende redenen bestaan om één van de overige middelen (acarbose, DPP-4-remmer, GLP-1-agonist, pioglitazon, repaglinide, SGLT-2-remmer) voor te schrijven, dan dienen bij het maken van de keuze de volgende factoren afgewogen te worden: de mate van HbA1c-daling, de kans op hypoglykemie, eventuele gewichtstoename, de veiligheid op langere termijn, de mate van bewijs voor effectiviteit en het kostenaspect (zie tabel 1). Er is voor deze middelen geen direct bewijs voor effectiviteit op (diabetes gerelateerde) mortaliteit en morbiditeit.
Middel | Voordelen | Nadelen | HbA1c-daling |
|---|---|---|---|
Acarbose | geen hypoglykemie, geen gewichtstoename, laag kostenaspect | (dosisafhankelijke) gastro-intestinale klachten | 8-9 mmol/mol |
DPP-4-remmers | geen hypoglykemie | geringe gewichtstoename, weinig gegevens over langetermijn-veiligheid1, hoog kostenaspect | 7–9 mmol/mol |
GLP-1-agonisten | geen hypoglykemie, gewichtsafname | geen gegevens over langetermijn-veiligheid, hoog kostenaspect | 11 mmol/mol |
Pioglitazon | geen hypoglykemie, laag kostenaspect | gewichtstoename, slechte langetermijn-veiligheid | 9–11 mmol/mol |
Repaglinide | laag kostenaspect | (geringe) kans op hypoglykemie, gewichtstoename | 11 mmol/mol |
SGLT-2-remmers | weinig tot geen kans op hypoglykemie, gewichtsafname | geen gegevens over langetermijn-veiligheid, hoog kostenaspect | 6–9 mmol/mol |
Bron: NHG-standaard Diabetes type 2. Derde herziening. Huisarts Wet 2013; 56: 512-25.
1 Sitagliptine en saxagliptine lijken op een termijn van 3 jaar een neutraal cardiovasculair risicoprofiel te hebben. Voor linagliptine en vildagliptine zijn dergelijke gegevens niet beschikbaar.