hyperthyreoïdie

ziekte van Graves

1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

   Indien van toepassing: stoppen met roken.

   Bij een subklinische hyperthyreoïdie TSH en vrij T4 periodiek controleren.

   Let op

   De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.

   Toelichting

   Uit onderzoek is gebleken dat rokers ongeveer vijf maal zoveel kans hebben op het ontwikkelen van oftalmopathie bij de ziekte van Graves. Het wordt dan ook sterk aanbevolen het stoppen met roken te bespreken met de patiënt.

   Bij een verlaagde TSH-waarde en een normaal vrij T4 is sprake van een subklinische hyperthyreoïdie. Het eerste jaar is de kans op het ontstaan van een hyperthyreoïdie het meest aanwezig en wordt driemaandelijks het TSH en het vrij T4 bepaald. Indien na een jaar geen klinische hyperthyreoïdie is ontstaan, kan worden overgegaan op jaarlijkse controle.

2. Start thyreostaticum

   Kies voor de titratiemethode of de ‘block/replace’-strategie. Beide strategieën zijn even effectief op basis van de ‘relapse rates’ en incidentie van bijwerkingen. Er is dan ook geen uitgesproken voorkeur. Bij de titratiemethode vinden tijdens de instelfase meer schommelingen in de schildklierhormoonspiegels plaats dan bij de ’block/replace’-strategie, dit zou een nadeel kunnen zijn.

   Let op

   De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.

3. ‘Block/replace’-strategie

   Start een thyreostaticum in hoge dosering:

   • thiamazol

   En voeg zo nodig gedurende de eerste 6 weken een β-blokker toe:

   • metoprolol of
   • propranolol

   Controleer na 6 weken het vrije T4, herhaal zonodig na 6 weken.

   Als T4 een normale waarde heeft: voeg thyreomimeticum toe:

   • levothyroxine

   Controleer na 6 weken TSH en vrij T4 en stel zonodig de dosering levothyroxine bij.

   De behandeling kan één jaar na het bereiken van euthyreoïdie worden gestaakt.

   Ga naar de volgende stap als na staken van de behandeling een recidief ontstaat.

   Let op

   De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.

   Toelichting

   Als thyreostaticum heeft thiamazol de voorkeur boven propylthiouracil, omdat propylthiouracil de werking van radioactief jodium vermindert en de dosering driemaal per dag is. Thiamazol beïnvloedt de effectiviteit van radioactief jodium waarschijnlijk niet en de dosering kan eenmaal per dag. Propylthiouracil komt alleen in aanmerking bij hyperthyreoïdie tijdens de zwangerschap als monotherapie.

   Bij patiënten met ernstige klachten kan in de eerste weken ter overbrugging (tot het bereiken van euthyreoïdie) een β-blokker worden toegevoegd, bv. metoprolol of propranolol. Er is geen voorkeur voor een specifieke β-blokker. Propranolol is op theoretische gronden effectiever op de tremor en remt de perifere omzetting van T4 naar T3. Deze meerwaarde is echter in klinisch onderzoek niet aangetoond. Propranolol is een niet-selectieve β-blokker, die de klachten van astma of COPD kan verergeren en het herstel van een hypo bij diabetes mellitus kan vertragen. De keuze voor een β-blokker is afhankelijk van de co-morbiditeit.

   Door de behandeling met een hoge dosering thiamazol wordt de schildklierfunctie volledig geremd, waarna levothyroxine wordt bijgegeven.

   De behandeling kan één jaar na het bereiken van euthyreoïdie worden gestaakt. Zes weken later kan ter controle het TSH en vrij T4 worden bepaald.

4. Titratiemethode

   Start een thyreostaticum:

   • thiamazol

   Titreer de dosis tegen serum TSH en vrije T4 concentraties.

   En voeg zo nodig gedurende de eerste 6 weken een β-blokker toe:

   • metoprolol of
   • propranolol

   De behandeling kan één jaar na het bereiken van euthyreoïdie worden gestaakt.

   Ga naar de volgende stap als na staken van de behandeling een recidief ontstaat.

   Let op

   De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.

   Toelichting

   Als thyreostaticum heeft thiamazol de voorkeur boven propylthiouracil, omdat propylthiouracil de werking van radioactief jodium vermindert en de dosering driemaal per dag is. Thiamazol beïnvloedt de effectiviteit van radioactief jodium waarschijnlijk niet en de dosering kan eenmaal per dag. Propylthiouracil komt alleen in aanmerking bij hyperthyreoïdie tijdens de zwangerschap als monotherapie.

   Bij patiënten met ernstige klachten kan in de eerste weken ter overbrugging (tot het bereiken van euthyreoïdie) een β-blokker worden toegevoegd, bv. metoprolol of propranolol. Er is geen voorkeur voor een specifieke β-blokker. Propranolol is op theoretische gronden effectiever op de tremor en remt de perifere omzetting van T4 naar T3. Deze meerwaarde is echter in klinisch onderzoek niet aangetoond. Propranolol is een niet-selectieve β-blokker, die de klachten van astma of COPD kan verergeren en het herstel van een hypo bij diabetes mellitus kan vertragen. De keuze voor een β-blokker is afhankelijk van de co-morbiditeit.

   De behandeling kan één jaar na het bereiken van euthyreoïdie worden gestaakt. Zes weken later kan ter controle het TSH en vrij T4 worden bepaald.

5. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

   Kies bij een recidief in overleg met de patiënt voor medicamenteuze behandeling, radioactief jodium of thyreoïdectomie. Over het algemeen wordt bij ouderen eerder gekozen voor de optie met radioactief jodium terwijl bij de aanwezigheid van een groot struma eerder thyreoïdectomie wordt toegepast. Verder zijn absolute indicaties voor thyreoïdectomie (boven radioactief jodium):

   • hyperthyreoïdie in combinatie met een verdachte of maligne nodus;
   • noodzaak tot snel ingrijpen; bij ernstige mechanische bezwaren of grote bloedflow door de schildklier die tot ernstige shunting leidt.

   Let op

   De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.

6. Radioactief jodium

   Indien de patiënt nog niet is behandeld met een thyreostaticum, overweeg een voorbehandeling met een thyreostaticum totdat euthyreoïdie is bereikt:

   • thiamazol

   Geef behandeling met:

   • radioactief jodium

   Hervat de behandeling met thiamazol na de behandeling met radioactief jodium en continueer tot circa 3 maanden.

   Let op

   De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.

   Toelichting

   In Nederland worden patiënten met de ziekte van Graves gewoonlijk behandeld met thyreostatica en eventueel levothyroxine. Wanneer behandeling met radioactief jodium wordt ingezet zijn de meeste patiënten dan ook euthyreoot. Indien patiënten nog niet zijn behandeld met thyreostatica wordt geadviseerd de patiënt voor te behandelen met thyreostatica totdat de patiënt euthyreoot is. Dit heeft als voordeel dat de kans op verergering van de klachten kleiner is. Dit is vooral bij oudere patiënten met een cardiale voorgeschiedenis van belang. Jonge patiënten met een milde hyperthyreoïdie kunnen ook zonder voorbehandeling worden behandeld.

   Om zeker euthyreoïdie te bereiken, bijvoorbeeld in geval van een allergische reactie op thyreostatica of een snelle zwangerschapswens, kan een ablatiedosering radioactief jodium worden gegeven. Dit is de dubbele dosis van de reguliere dosering. De kans is zeer groot dat hypothyreoïdie zal optreden, de hypothyreoïdie wordt vervolgens behandeld met levothyroxine.

   Er is iets meer kans op het ontwikkelen van oftalmopathie, in vergelijking met medicamenteus behandelen.

7. Thyreoïdectomie

   Indien de patiënt nog niet is behandeld met een thyreostaticum, overweeg een voorbehandeling met een thyreostaticum totdat euthyreoïdie is bereikt:

   • thiamazol

   Of geef bij een contra-indicatie voor een thyreostaticum:

   • kaliumjodide gecombineerd met een β-blokker

   Er bestaan twee strategieën bij thyreoïdectomie, namelijk subtotale en totale thyreoïdectomie. Na een totale thyreoïdectomie zal een levenslange behandeling met levothyroxine nodig zijn.

   Let op

   De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.

   Toelichting

   Thyreoïdectomie is een gelijkwaardig alternatief van de behandeling met radioactief jodium. Bij thyreoïdectomie bestaan uiteraard wel operatierisico’s.

   Voorbehandelen met thiamazol vermindert de kans op complicaties. Er wordt gestreefd naar euthyreoïdie voorafgaand aan de thyreoïdectomie.

   Bij een allergie voor thyreostatica kan als alternatief kaliumjodide gecombineerd met β-blokkers worden toegepast. Kaliumjodide remt in hoge dosering korte tijd de synthese en afgifte van de schildklierhormonen. Het kan eveneens de opname van jodide door de schildklier remmen. Dit effect neemt na twee tot drie weken weer af, waardoor het slechts kortdurend kan worden ingezet.

   β-Blokkers worden toegepast om de hartfrequentie bij inspanning onder de 80 slagen per minuut te brengen ter voorbereiding op de thyreoïdectomie.

Multinodulair struma

1. Start behandeling in de tweedelijnszorg

   Kies in overleg met de patiënt voor behandeling met radioactief jodium of thyreoïdectomie. Bij oudere patiënten wordt vaker gekozen voor de behandeling met radioactief jodium, terwijl bij een groot struma de voorkeur uitgaat naar thyreoïdectomie. Verder zijn absolute indicaties voor thyreoïdectomie (boven radioactief jodium):

   • hyperthyreoïdie in combinatie met een verdachte of maligne nodus;
   • noodzaak tot snel ingrijpen; bij ernstige mechanische bezwaren of grote bloedflow door de schildklier die tot ernstige shunting leidt.

   Let op

   De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.

2. Radioactief jodium

   Indien de patiënt nog niet is behandeld met een thyreostaticum, overweeg een voorbehandeling met een thyreostaticum totdat euthyreoïdie is bereikt:

   • thiamazol

   Geef behandeling met:

   • radioactief jodium

   Hervat de behandeling met thiamazol na de behandeling met radioactief jodium en continueer tot circa 3 maanden.

   Let op

   De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.

   Toelichting

   Indien patiënten nog niet zijn behandeld met thyreostatica wordt geadviseerd de patiënt voor te behandelen met thyreostatica totdat de patiënt euthyreoot is. Dit heeft als voordeel dat de kans op verergering van de klachten kleiner is. Dit is vooral bij oudere patiënten met een cardiale voorgeschiedenis van belang. Jonge patiënten met een milde hyperthyreoïdie kunnen ook zonder voorbehandeling worden behandeld.

   Om zeker euthyreoïdie te bereiken, bijvoorbeeld in geval van een allergische reactie op thyreostatica of een snelle zwangerschapswens, kan een ablatiedosering radioactief jodium worden gegeven. Dit is de dubbele dosis van de reguliere dosering. De kans is zeer groot dat hypothyreoïdie zal optreden, de hypothyreoïdie wordt vervolgens behandeld met levothyroxine.

3. Thyreoïdectomie

   Indien de patiënt nog niet is behandeld met een thyreostaticum, overweeg een voorbehandeling met een thyreostaticum totdat euthyreoïdie is bereikt:

   • thiamazol

   Of geef bij een contra-indicatie voor een thyreostaticum:

   • kaliumjodide gecombineerd met een β-blokker

   Er bestaan twee strategieën bij thyreoïdectomie, namelijk subtotale en totale thyreoïdectomie. Na een totale thyreoïdectomie is een levenslange behandeling met levothyroxine nodig.

   Let op

   De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.

   Toelichting

   Thyreoïdectomie is een gelijkwaardig alternatief van de behandeling met radioactief jodium. Bij thyreoïdectomie bestaan uiteraard wel operatierisico’s.

   Voorbehandelen met thiamazol vermindert de kans op complicaties. Er wordt gestreefd naar euthyreoïdie voorafgaand aan de thyreoïdectomie.

   Bij een allergie voor thyreostatica kan als alternatief kaliumjodide gecombineerd met β-blokkers worden toegepast. Kaliumjodide remt in hoge dosering korte tijd de synthese en afgifte van de schildklierhormonen. Het kan eveneens de opname van jodide door de schildklier remmen. Dit effect neemt na twee tot drie weken weer af, waardoor het slechts kortdurend kan worden ingezet.

   β-Blokkers worden toegepast om de hartfrequentie bij inspanning onder de 80 slagen per minuut te brengen ter voorbereiding op de thyreoïdectomie.