malaria
Advice
$hippoKoptekst
Bij het bestrijden van malaria staat voorkómen van muggenbeten en primaire profylaxe voorop. De keuze van de profylactische behandeling wordt bepaald door de reisbestemming, karakteristieken van de persoon en de duur van het verblijf. De GGD’s en gespecialiseerde centra beschikken over de recentste gegevens van resistentie in malariagebieden en de recentste richtlijnen voor malariaprofylaxe. In sommige gevallen kan het gewenst zijn een noodbehandeling mee te nemen. De behandeling van malaria wordt bepaald door de ernst van de ziekte en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.
Treatment plan
Profylaxe malaria
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Voorkóm muggenbeet (Anopheles spp.):
- Draag zo veel mogelijk bedekkende kleding, in ieder geval vanaf de schemering.
- Slaap onder een klamboe, eventueel geïmpregneerd met permetrine of deltametrine.
- Smeer onbedekte, intacte huid in met diëthyltoluamide (DEET) met een sterkte van 30-50%.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Producten met minder dan 30% DEET zijn waarschijnlijk onvoldoende effectief.
Producten met (p)icaridine of p-menthaan-3,8-diol (Citriodiol®) zijn vermoedelijk even effectief als DEET, maar niet overal beschikbaar in Nederland en niet in de richtlijnen opgenomen.
-
Overweeg medicamenteuze profylaxe
Welke middelen geschikt zijn in een bepaald gebied, dus ook of er sprake is van resistentie, kan nagevraagd worden bij de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) of een gespecialiseerde tropenafdeling van een (academisch) ziekenhuis.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
-
Eerste keus
Kies één van de volgende middelen:
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Malariaprofylaxe kan tijdens het gebruik in principe alle vormen van malaria voorkómen. Echter, ondanks malariaprofylaxe kunnen Plasmodium vivax en Plasmodium ovale zich nestelen in de lever en tot 5 jaar na besmetting alsnog tot ziekteverschijnselen leiden.
-
Tweede keus
Doxycycline komt in aanmerking als de middelen uit stap 2a niet gebruikt kunnen worden.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Behandeling malaria
-
Kies behandeling
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
-
Bij minder ernstige malaria tropica
Orale behandeling met één van de volgende middelen of combinatie van middelen:
- artemether/lumefantrine
- artenimol/piperaquine
- atovaquon/proguanil
- mefloquine
- kinine met clindamycine (offlabel)
- kinine met doxycycline (kinderen ≥ 8 jaar)
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Kinderen (< 8 jaar) mogen geen doxycycline krijgen.
Bij zwangeren wordt in het 1e trimester gekozen voor kinine met clindamycine, in het 2e en 3e trimester voor artemether/lumefantrine.
-
Bij ernstige malaria tropica
Intraveneuze behandeling met één van de volgende middelen:
Overleg met een gespecialiseerd centrum.
Artesunaat is niet geregistreerd in Nederland maar is wel beschikbaar als ’experimenteel product’.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Artemotil (i.v.) is mogelijk een alternatief voor artesunaat. Er zijn alleen goed uitgevoerde klinische onderzoeken met artemotil verricht bij kinderen t/m 16 jaar. Na enige tijd kan dan worden overgegaan op een orale behandeling met bijvoorbeeld artemether-lumefantrine. Erytroferese kan worden overwogen.
Aan zwangeren wordt volgens de SWAB-richtlijn intraveneus kinine gegeven. De WHO raadt artesunaat aan in alle trimesters. In de praktijk geven de grootste behandelcentra in Nederland (AMC, Havenstadziekenhuis Rotterdam) artesunaat tijdens de zwangerschap. Experts verwachten dat de SWAB-richtlijn hierop nog zal worden aangepast.
-
Bij malaria tropica als meegegeven noodmedicatie
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Meegeven van een noodbehandeling wordt alleen aangeraden voor reizigers die langer dan een maand in een gebied verblijven, waar Plasmodium falciparum veelal resistent is én waar men niet binnen 2 dagen een medische voorziening kan bereiken.
Atovaquon/proguanil of mefloquine zijn daarbij eerste keus, maar ook andere middelen worden soms toegepast.
-
Bij malaria tertiana en quartana
Kies één van de volgende middelen:
Nabehandeling bij malaria tertiana met:
- primaquine (zie toelichting)
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Primaquine wordt toegepast als nabehandeling en doodt de malariaparasiet die zich buiten het bloed in de weefsels bevindt.
Primaquine is niet geregistreerd in Nederland. Bij een G6PD-deficiëntie kan primaquine anemie veroorzaken. Niet gebruiken bij G6PD-deficiëntie; daarom deze deficiëntie uitsluiten alvorens het te starten. Reuma, lupus erythematodes, zwangerschap of borstvoeding zijn contra-indicaties voor primaquine.
Voor het gebruik van aluminiumhydroxidemagnesiumcarbonaat en calciumcarbonaat/magnesiumcarbonaat als antacidum zijn voldoende alternatieven; de sterke koolzuurgasontwikkeling kan hinderlijk zijn.
Let op
Pas op voor de hippo!
Toelichting
Roken, alcohol, koolzuurhoudende drank en bepaalde voedingsmiddelen zijn geassocieerd met maagklachten. Onduidelijk is of eliminatie van deze factoren effect heeft op de klachten. Psychische factoren vormen geen direct oorzakelijke factor bij het ontstaan van maagklachten, maar spelen wel een rol bij de beleving van de klachten. Belangrijk is aan te sluiten bij persoonlijke voedselintoleranties en leefstijlfactoren van de individuele patiënt.
Background
$hippoKoptekst
Definitie
Malaria is een infectieziekte veroorzaakt door de ééncellige malariaparasiet Plasmodium, een protozo. De parasiet wordt verspreid door twee gastheerlichamen: een mug (Anopheles spp.) en een gewervelde (de mens). Zowel in de mug als in de mens doorloopt de parasiet diverse stadia. Bij een beet van een geïnfecteerde mug worden sporozoïten naar de mens overgebracht, die via de bloedbaan leverparenchymcellen bereiken. Na de ontwikkeling tot weefselschizont barsten de levercellen open en komen miljoenen merozoïeten vrij in de bloedbaan, die onmiddellijk de erytrocyten binnendringen. Ook in de erytrocyt ontwikkelen zich verschillende stadia, waarbij de erytrocyt kan zwellen en openbarsten. De infectieziekte malaria komt voornamelijk voor in Zuidoost-Azië, Afrika ten zuiden van de Sahara en delen van Zuid- en Midden-Amerika (in gebieden beneden de ca. 2200 m hoogte). Er zijn vijf soorten malariaparasieten die de mens kunnen infecteren, met vijf verschillende soorten klinische presentaties.
Zie voor meer informatie ook LCR.
Symptomen
De symptomen bij malaria worden veroorzaakt door de vernietiging van de erytrocyten, het vrijkomen van stoffen uit erytrocyten en parasieten, de reacties van het lichaam hierop en verstopping van kleine bloedvaatjes in diverse organen door opgezwollen erytrocyten. Malaria veroorzaakt door Plasmodium falciparum, ook wel malaria tropica genoemd, verloopt het hevigst en kan levensbedreigend zijn. De ziekte presenteert zich met een grillig griepachtig beeld waarbij ook maag-darmklachten kunnen optreden. Er is meestal sprake van hoge koorts, die zowel aanvalsgewijs als continu kan optreden. Overweeg bij iemand met koorts na een reis in de tropen, altijd de diagnose malaria.
Plasmodium vivax en Plasmodium ovale veroorzaken de malariavorm malaria tertiana (derdedaagse koorts), waarbij na enige tijd koortspieken om de 48 uur optreden. De Plasmodium malariae veroorzaakt de malaria quartana (vierdedaagse koorts), waarbij na enige tijd koortspieken om de 72 uur optreden. In het algemeen zijn deze vormen van malaria niet direct levensbedreigend. De Plasmodium vivax en Plasmodium ovale kunnen wel in de lever achterblijven en maanden tot zelfs jaren na de oorspronkelijke besmetting alsnog een malaria-aanval veroorzaken.
Plasmodium knowlesi veroorzaakt malaria knowlesi, die alleen in Zuidoost-Azië voorkomt en net als malaria tropica een ernstig beloop kan hebben. Deze parasiet is al langer bekend, maar recent is duidelijk geworden dat besmettingen op grotere schaal voorkomen dan vroeger werd gedacht.
Behandeldoel
Bij de malariabestrijding staat preventie centraal. Dat betekent primair voorkómen dat men geprikt wordt en secundair zorgen voor directe eliminatie van de parasiet door preventieve medicatie indien men toch besmet wordt.
Mocht de malaria zich toch openbaren dan moet de actieve parasiet worden bestreden. Vooral bij malaria tropica en knowlesi moet tijdig worden behandeld om complicaties te voorkomen, zoals anemie, icterus, nierinsufficiëntie, shock en cerebrale malaria.
Uitgangspunten
Profylaxe
Het is van groot belang dat men zich in risicogebieden beschermt tegen muggenbeten. Dit geldt in het bijzonder voor zwangeren en kinderen. Een malaria-infectie vormt tijdens de zwangerschap een groot risico voor moeder en kind. Morbiditeit en mortaliteit nemen toe, evenals de incidentie van spontane abortus en intra-uteriene vruchtdood.
Naast bescherming tegen muggenbeten moet men profylactisch geneesmiddelen gebruiken die malaria voorkómen. De mate van resistentie verschilt per gebied. De recentste adviezen voor profylaxe kunnen nagevraagd worden bij de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) of bij een gespecialiseerde tropenafdeling van een (academisch) ziekenhuis. Ook wanneer iemand is geboren in een endemisch gebied, maar langer dan één jaar buiten dit gebied woont, is malariaprofylaxe aangewezen3. De volgende middelen worden gebruikt ter profylaxe van malaria: proguanil, chloroquine (in combinatie met proguanil), mefloquine, atovaquon (in combinatie met proguanil) en doxycycline.
Behandeling
Voor de keuze van de behandeling van malaria is de bepaling van de soort malaria, dus de soort Plasmodium, belangrijk. Ook of er sprake is van een ernstige of niet-ernstige infectie, met name bij malaria tropica. De behandelrichtlijnen veranderen regelmatig, vooral met betrekking tot malaria tropica, vanwege de ontwikkeling van resistentie. Vraag bij onvoldoende ervaring met de behandeling altijd advies aan een arts met ervaring in de behandeling van malaria tropica.
Er wordt gesproken van ernstige malaria tropica bij één of meer van volgende punten: parasitemie van > 2% geïnfecteerde erytrocyten én schizonten in het bloedbeeld, parasitemie van > 5% geïnfecteerde erytrocyten, bij een brakende patiënt, neurologische symptomen of orgaanfalen (nierinsufficiëntie, shock, coma, convulsies, etc.). Bij twijfel: behandelen als ernstige malaria tropica.
Bij een niet-ernstige malaria tropica wordt meestal gekozen uit: artemether-lumefantrine, atovaquon-proguanil, mefloquine of een combinatie van kinine met clindamycine óf doxycycline. Overleg bij ernstige malaria tropica met een gespecialiseerd centrum. Artesunaat (i.v.) wordt toegepast, om daarna over te gaan op een orale behandeling. Erytroferese kan overwogen worden bij een parasitemie graad van > 10%. Bij zwangeren wordt gestart met kinine (i.v.), waarna overgegaan wordt op een orale behandeling.
Bij malaria tertiana en quartana wordt vooral chloroquine toegepast, met als alternatief mefloquine.
In situaties waarin de patiënt niet binnen twee dagen een medische voorziening kan bereiken (bv. in een afgelegen gebied), wordt voor eigen gebruik een noodbehandeling meegegeven. Dit wordt aangeraden voor reizigers die langer dan een maand in gebieden verblijven, waar sprake is van veel resistentie van malaria tropica.