multipele sclerose

Definitie

Multipele sclerose (MS) is een op den duur invaliderende neurologische aandoening met een sterk wisselend beloop. De oorzaak is onbekend. Waarschijnlijk ontstaat een auto-immuunreactie tegen het myelineweefsel in het centrale zenuwstelsel door een combinatie van omgevingsfactoren en erfelijke factoren. De inflammatoire demyelinisatie leidt tot vertraging of onderbreking van de zenuwgeleiding, waardoor focale neurologische uitvalsverschijnselen ontstaan (schubs, relapsen, exacerbaties). Tegelijkertijd gaat axonale degeneratie gepaard met geleidelijke achteruitgang.

Het klinische beloop van MS wordt meestal gekenmerkt door onregelmatig optredende subacute exacerbaties (perioden van achteruitgang), een langzaam progressieve achteruitgang van de neurologische functies of een combinatie van beide. Door herhaalde aanvallen van ontsteking (schubs, exacerbaties) van myelineweefsel ontstaan haarden van demyelinisatie in de witte stof van hersenen en ruggenmerg. Dit leidt tot functionele stoornissen en laesies/littekens, die met ’magnetic resonance imaging’ (MRI) zichtbaar zijn. In een later stadium van de ziekte is het in de loop van de tijd opgetreden verval van axonen verantwoordelijk voor de geleidelijke progressie van de functionele beperkingen. Er is overigens geen direct verband tussen de MRI littekens en de functionele beperkingen.

Vormen of stadia van MS:

• ’Relapsing remitting’ multipele sclerose (RRMS) is de aanvalsgewijze vorm, waarmee MS bij 80–90% van de patiënten begint. Circa 30–45% van de MS-patiënten bevindt zich in deze vorm. Aanvallen van functieverlies (relapsen/exacerbaties/schubs) worden afgewisseld met perioden van (gedeeltelijk) herstel (remissies). De exacerbaties ontstaan meestal binnen enkele uren tot dagen en duren 6-8 weken (milde tot matige aanvallen) en 12 weken bij ernstige aanvallen. Aanvankelijk verdwijnen de klachten in de loop van weken of maanden. Wanneer de ziekte langer bestaat, zijn er steeds meer restverschijnselen. Deze RRMS-fase kan gevolgd worden door geleidelijke toename van de handicap, terwijl exacerbaties zeldzamer worden (‘secundair progressieve MS’).
• ’Secundair progressieve multipele sclerose’ (SPMS) is een progressieve vorm, waarnaar circa de helft van de patiënten met de RRMS-vorm na ongeveer 10 jaar overgaat. Circa 30–45% van de MS-patiënten bevindt zich in deze vorm, waarbij naast exacerbaties een chronische progressie van functionele beperkingen optreedt.
• Primair progressieve multipele sclerose (PPMS). Deze vanaf het begin van de MS-symptomen progressieve vorm is bij 10–20% van de patiënten aanwezig.

Symptomen

De meest voorkomende uitvalsverschijnselen in de relapsing-remitting fase zijn een verminderd gevoel, een doof gevoel, tintelingen, toegenomen spierspanning (spasme) en onwillekeurige bewegingen, ontbrekende controle over de spieren in de benen waardoor de lichaamsbalans en coördinatie tekortschieten of het looppatroon verstoord is, verstoorde blaas- en darmfuncties, verstoord seksueel functioneren, dubbel zien, visusstoornissen en aangezichtspijn. Verder worden vermoeidheid, cognitieve stoornissen en depressie vaak gezien als relevante verschijnselen.

Uitgangspunten

MS wordt behandeld door de neuroloog.

Acute exacerbaties kunnen tot op zekere hoogte worden bestreden met corticosteroïden ( i.v. of oraal).

Daarnaast zijn er MS-middelen met een mogelijke invloed op het ziekteproces die worden aangeduid als DMT’s (disease modifying therapies). De DMT’s bij MS zijn gericht op het beperken van het aantal nieuwe exacerbaties, en het voorkómen van voortgang in functioneringsproblemen (ziekteprogressie). De thans bekende DMT’s zijn (peg)interferon β, glatirameer, daclizumab, teriflunomide, dimethylfumaraat, alemtuzumab, fingolimod en natalizumab. Dit zijn geen geneesmiddelen die multipele sclerose kunnen genezen en ze zijn evenmin gericht tegen de pathogenetische mechanismen. Ze kunnen bij RRMS (en interferon β-1b bij sommige patiënten met SPMS) de frequentie van de relapsen verminderen. Daarbij is bij RRMS van interferon β aangetoond dat het ook de ernst van de relapsen vermindert. Onduidelijk is echter nog steeds of deze DMT’s bij RRMS een invloed hebben op het ziekteproces en op de progressie van de ziekte op de lange termijn. Duidelijke start- en vooral stopcriteria ontbreken en de kosten zijn hoog.

Natalizumab, daclizumab en fingolimod zijn op grond van ernstige bijwerkingen tweedelijns DMT’s bij RRMS. Dit betekent dat ze gereserveerd worden voor actieve RRMS die niet heeft gereageerd op ten minste een van de eerstelijnsmiddelen ((peg)interferon β, glatirameer, teriflunomide, dimethylfumaraat). De indicatie met daclizumab is door de registratie-autoriteit nog verder ingeperkt tot RRMS die onvoldoende reageerde op ten minste 2 DMT’s en voor wie behandeling met alle andere DMT’s niet geschikt is. Vóór het starten met natalizumab is testen op JC-virus antilichamen aangewezen om de kans op progressieve multifocale leuko-encefalopathie in te schatten.