psoriasis
Advice
$hippoKoptekst
Psoriasis in eerste instantie lokaal behandelen met indifferente middelen gecombineerd met een klasse 3-corticosteroïd, of gecombineerd met een klasse 3-corticosteroïd én een vitamine D-analoog, of monotherapie met een klasse 4-corticosteroïd. Na max. 4 weken het dagelijks gebruik van corticosteroïden en vitamine D-analogen afbouwen tot een intermitterende behandeling. Indifferente middelen dagelijks continueren.
Bij kinderen en bij toepassing in het gezicht of in huidplooien hebben klasse 2-corticosteroïden de voorkeur.
De keuze van een zalf- of crèmebasis is afhankelijk van de locatie van de huidafwijkingen (wel/niet behaarde hoofdhuid) en de voorkeur van de patiënt.
Bij onvoldoende effect van lokale therapie worden in de tweedelijnszorg intensievere vormen van lokale behandeling, lichttherapie of systemische middelen toegepast.
Treatment plan
In de vier onderstaande stappenplannen wordt de lokale behandeling van de huidafwijkingen door psoriasis besproken. Deze bestaat uit een basisbehandeling, gecombineerd met behandeling met corticosteroïden en vitamine D-analogen.
De keuze voor de basisbehandeling hangt af van de locatie van de huidafwijkingen; voor beide wordt een apart stappenplan gehanteerd:
- behaarde hoofdhuid;
- elders op het lichaam.
Daarnaast worden twee stappenplannen beschreven voor de behandeling met corticosteroïden en vitamine D-analogen, te weten:
- bij volwassenen met erupties op andere plekken dan het gezicht of lichaamsplooien;
- bij kinderen en volwassenen met erupties in het gezicht en/of lichaamsplooien.
Basisbehandeling locaties anders dan behaarde hoofdhuid
-
Geef indifferent middel
- cetomacrogolzalf FNA;
- lanettezalf FNA;
- vaselinecetomacrogolcrème FNA;
- vaselinelanettecrème FNA;
- koelzalf FNA;
- cetomacrogolcrème FNA.
Houd rekening met de voorkeur van de patiënt.
Bij een dikke schilferlaag
Behandel met bijvoorbeeld:
- salicylzuur 10% in vaselinelanettecrème FNA
Controleer na twee weken; bij onvoldoende ontschilfering de toepassing van het ontschilferingsmiddel nog max. een week voortzetten.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Hoewel er weinig tot geen wetenschappelijk bewijs is voor de effecten van indifferente middelen, worden deze wereldwijd als basisbehandeling aangeraden om schilfering te verminderen, de barrièrefunctie te versterken, de huid te hydrateren en irritatie te verminderen.
Salicylzuur heeft in hoge doseringen (> 5%) een keratolytisch effect. Hoewel het wijdverbreid wordt toegepast om huidschilfers sneller te laten verdwijnen, zijn geen onderzoeken bekend die dit effect bij psoriasis onderbouwen.
Basisbehandeling behaarde hoofdhuid
-
Geef ontschilferingsmiddel
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
-
Bij lichte vormen:
- koolteershampoo (zie koolteer/levomenthol)
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Er wordt verondersteld dat koolteer het aantal en de grootte van de epidermale cellen vermindert en daarmee de dikte van de epidermis, en dat het een anti-inflammatoire, vasoconstrictieve, jeukstillende en (zwak) antiseptische werking heeft. Onderzoek naar de werkzaamheid van koolteer bij psoriasis is echter schaars. In een beschikbaar onderzoek bleek de werkzaamheid vergelijkbaar met een placebo.
Er zijn vooralsnog geen aanwijzingen gevonden voor een kankerverwekkend effect bij lokale dermale toepassing.
-
Bij een dikke schilferlaag:
- salicylzuur 10% in lanettesmeersel FNA;
- vervolgens koolteershampoo (zie koolteer/levomenthol)
Zie Toelichting voor het gebruiksadvies.
Controleer na twee weken; bij onvoldoende ontschilfering de toepassing van het ontschilferingsmiddel max. een week voortzetten.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Salicylzuur ’s avonds aanbrengen, totdat schilferlaag is verdwenen (meestal binnen 2–3 dagen). ’s Ochtends schilfers door kammen voorzichtig verwijderen. Uitwassen met gewone shampoo. Vervolgens wassen met koolteershampoo.
Salicylzuur heeft in hoge doseringen (> 5%) een keratolytisch effect. Hoewel het wijdverbreid wordt toegepast om huidschilfers sneller te laten verdwijnen zijn geen onderzoeken bekend die dit effect bij psoriasis onderbouwen.
Er wordt verondersteld dat koolteer het aantal en de grootte van de epidermale cellen vermindert en daarmee de dikte van de epidermis, en dat het een anti-inflammatoire, vasoconstrictieve, jeukstillende en (zwak) antiseptische werking heeft. Onderzoek naar de werkzaamheid van koolteer bij psoriasis is echter schaars. In een beschikbaar onderzoek bleek de werkzaamheid vergelijkbaar met een placebo.
Er zijn vooralsnog geen aanwijzingen gevonden voor een kankerverwekkend effect van koolteer bij lokale dermale toepassing.
-
Bij een zeer dikke schilferlaag:
- basisvet zoals cetomacrogolzalf FNA met 25% cetiol V;
- vervolgens koolteershampoo (zie koolteer/levomenthol)
Zie Toelichting voor het gebruiksadvies.
Controleer na twee weken; bij onvoldoende ontschilfering de toepassing van het ontschilferingsmiddel max. een week voortzetten.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Basisvet ’s avonds aanbrengen, totdat schilferlaag is verdwenen. ’s Ochtends schilfers door kammen voorzichtig verwijderen. Uitwassen met gewone shampoo. Vervolgens wassen met koolteershampoo.
De combinatie cetomacrogolzalf FNA met 25% cetiol V levert een zeer vette, maar goed uitwasbare zalf op die geschikt is om een dikke schilferlaag te verweken. Wetenschappelijke onderbouwing hiervoor ontbreekt echter.
Er wordt verondersteld dat koolteer het aantal en de grootte van de epidermale cellen vermindert en daarmee de dikte van de epidermis, en dat het een anti-inflammatoire, vasoconstrictieve, jeukstillende en (zwak) antiseptische werking heeft. Onderzoek naar de werkzaamheid van koolteer bij psoriasis is echter schaars. In een beschikbaar onderzoek bleek de werkzaamheid vergelijkbaar met een placebo.
Er zijn vooralsnog geen aanwijzingen gevonden voor een kankerverwekkend effect van koolteer bij lokale dermale toepassing.
Behandeling met corticosteroïden en vitamine D-analogen bij volwassenen op de behaarde hoofdhuid of andere locaties dan gezicht of lichaamsplooien
-
Start lokaal klasse 3-corticosteroïd
Kies één van de volgende middelen:
Gebruik 1×/dag gedurende 4 weken.
Controleer vier weken na aanvang van de behandeling. Kies bij voldoende resultaat voor een intermitterende behandeling, tot het minimale aantal dagen waarbij het effect voldoende blijft (bv. 3 dagen wel, gevolgd door 3 dagen niet).
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect (ondanks goede therapietrouw).
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
De voorkeur van de patiënt bij de keuze voor een intermitterend doseringsregime is leidend. Het NHG en de NVDV geven voorbeelden van corticosteroïd afbouwschema’s1,3.
Corticosteroïden hebben een anti-inflammatoire, vasoconstrictieve en antimitotische werking. In een Cochrane-review is de effectiviteit, tolerantie en veiligheid van de beschikbare lokale middelen bij chronische plaque-psoriasis aangetoond. Daarbij was de gemiddelde behandelduur 7 weken en de gemiddelde follow-up periode 9 weken.
-
Combineer lokaal vitamine D-analoog met klasse 3-corticosteroïd
Kies een vitamine D-analoog:
Gebruik 1×/dag in de ochtend gedurende 4 weken.
En kies een lokaal klasse 3-corticosteroïd:
Gebruik 1×/dag in de avond gedurende 4 weken.
Of kies eventueel voor het combinatiepreparaat, bij meerwaarde voor de patiënt:
Gebruik 1×/dag gedurende 4 weken.
Houd rekening met de kosten en de verkrijgbaarheid van het combinatiepreparaat.
Controleer vier weken na aanvang van de behandeling. Kies bij voldoende resultaat voor een intermitterende behandeling met lokaal corticosteroïd en vitamine D-analoog, tot het minimale aantal dagen waarbij het effect voldoende blijft.
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect (ondanks goede therapietrouw).
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
De voorkeur van de patiënt bij de keuze voor een intermitterend doseringsregime is leidend. Het NHG en de NVDV geven voorbeelden van corticosteroïd afbouwschema’s1,3.
Vitamine D-analogen onderdrukken de productie van pro-inflammatoire cytokinen die een rol spelen bij het psoriatische inflammatoire proces en remmen de keratinocytenproliferatie en verhoogde differentiatie van keratinocyten. Op grond van onderzoek met een maximale duur van 4 maanden is er consistent bewijs dat vitamine D-analogen bij gebruik op het lichaam effectiever zijn dan placebo. In vergelijkend onderzoek lijkt calcitriol niet effectiever dan een klasse 3-corticosteroïd.
Voor zowel psoriasis op het lichaam als op het behaarde hoofd werkt een combinatiebehandeling met calcipotriol en klasse 3-corticosteroïd beter dan monotherapie met een vitamine D-analoog of een corticosteroïd.
Lokale bijwerkingen, van vitamine D-analogen zoals branderigheid en roodheid, komen regelmatig voor; er is minder kans op als een combinatie met corticosteroïden wordt toegepast.
-
Schakel over op een lokaal klasse 4-corticosteroïd
Schakel over op een lokaal klasse 4-corticosteroïd of overweeg bij een enkele hardnekkige laesie een klasse 3-corticosteroïd onder occlusie te geven.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
-
Klasse 4-corticosteroïd
Kies één van de volgende middelen:
Gebruik 1×/dag gedurende 4 weken.
Controleer vier weken na aanvang van de behandeling. Kies bij voldoende resultaat voor een intermitterende behandeling, tot het minimale aantal dagen waarbij het effect voldoende blijft.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
De voorkeur van de patiënt bij de keuze voor een intermitterend doseringsregime is leidend. Het NHG en de NVDV geven voorbeelden van corticosteroïd afbouwschema’s1,3.
Corticosteroïden hebben een anti-inflammatoire, vasoconstrictieve en antimitotische werking. In een Cochrane-review is de effectiviteit, tolerantie en veiligheid van de beschikbare lokale middelen bij chronische plaque-psoriasis aangetoond. Daarbij was de gemiddelde behandelduur 7 weken en de gemiddelde follow-up periode 9 weken. Hoewel er geen bewijs is uit direct vergelijkend onderzoek, wordt aangenomen dat klasse 4-corticosteroïden effectiever zijn dan klasse 3-corticosteroïden.
-
Klasse 3-corticosteroïd onder occlusie
Kies één van volgende middelen:
Gebruik onder occlusie, bijvoorbeeld onder een hydrocolloïdverband. Breng om de 3 dagen aan gedurende max. 2 weken.
Controleer na twee weken; bij onvoldoende ontschilfering de toepassing max. een week voortzetten.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
Het effect van een corticosteroïd kan door het aanbrengen onder een occlusief verband worden versterkt als gevolg van een verhoogde penetratie (ca. 10×) in de hoornlaag.
Behandeling met corticosteroïden en vitamine D-analogen bij kinderen > 2 jaar en bij volwassenen met erupties in het gezicht of lichaamsplooien
-
Start lokaal klasse 2-corticosteroïd
Kies één van de volgende middelen:
Gebruik 1×/dag gedurende 4 weken.
Controleer vier weken na aanvang van de behandeling. Kies bij voldoende resultaat voor een intermitterende behandeling, tot het minimale aantal dagen waarbij het effect voldoende blijft.
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect (ondanks goede therapietrouw).
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
De voorkeur van de patiënt bij de keuze voor een intermitterend doseringsregime is leidend. Het NHG en de NVDV geven voorbeelden van corticosteroïd afbouwschema’s1,3.
Corticosteroïden hebben een anti-inflammatoire, vasoconstrictieve en antimitotische werking. In een Cochrane-review is de effectiviteit, tolerantie en veiligheid van de beschikbare lokale middelen bij chronische plaque-psoriasis aangetoond. Daarbij was de gemiddelde behandelduur 7 weken en de gemiddelde follow-up periode 9 weken.
-
Combineer lokaal vitamine D-analoog met klasse 2-corticosteroïd
Kies een vitamine D-analoog:
Gebruik 1×/dag in de ochtend gedurende 4 weken.
En kies een lokaal klasse 2-corticosteroïd:
Gebruik 1×/dag in de avond gedurende 4 weken.
Controleer vier weken na aanvang van de behandeling. Kies bij voldoende resultaat voor een intermitterende behandeling met lokaal corticosteroïd en vitamine D-analoog, tot het minimale aantal dagen waarbij het effect voldoende blijft.
Let op
De let-op-informatie ontbreekt nog in de gegenereerde content-objecten.
Toelichting
De voorkeur van de patiënt bij de keuze voor een intermitterend doseringsregime is leidend. Het NHG en de NVDV geven voorbeelden van corticosteroïd afbouwschema’s1,3.
Vitamine D-analogen onderdrukken de productie van pro-inflammatoire cytokinen die een rol spelen bij het psoriatische inflammatoire proces en remmen de keratinocytenproliferatie en verhoogde differentiatie van keratinocyten. Op grond van onderzoek met een maximale duur van 4 maanden is er consistent bewijs dat vitamine D-analogen bij gebruik op het lichaam effectiever zijn dan placebo. In vergelijkend onderzoek lijkt calcitriol niet effectiever dan een klasse 3-corticosteroïd.
Voor zowel psoriasis op het lichaam als op het behaarde hoofd werkt een combinatiebehandeling met calcipotriol en klasse 3-corticosteroïd beter dan monotherapie met een vitamine D-analoog of een corticosteroïd.
Lokale bijwerkingen, van vitamine D-analogen zoals branderigheid en roodheid, komen regelmatig voor; er is minder kans op als een combinatie met corticosteroïden wordt toegepast.
Voor het gebruik van aluminiumhydroxidemagnesiumcarbonaat en calciumcarbonaat/magnesiumcarbonaat als antacidum zijn voldoende alternatieven; de sterke koolzuurgasontwikkeling kan hinderlijk zijn.
Let op
Pas op voor de hippo!
Toelichting
Roken, alcohol, koolzuurhoudende drank en bepaalde voedingsmiddelen zijn geassocieerd met maagklachten. Onduidelijk is of eliminatie van deze factoren effect heeft op de klachten. Psychische factoren vormen geen direct oorzakelijke factor bij het ontstaan van maagklachten, maar spelen wel een rol bij de beleving van de klachten. Belangrijk is aan te sluiten bij persoonlijke voedselintoleranties en leefstijlfactoren van de individuele patiënt.
Background
$hippoKoptekst
Definitie
Psoriasis is een chronische inflammatoire huidaandoening, waarbij sprake is van een versnelde verhoorning van de opperhuid. De huidafwijkingen kunnen uitgelokt worden door omgevingsfactoren (beschadiging huid, soms zonlicht, gebruik van sommige medicijnen). Bij 50–80% komen tevens nagelafwijkingen voor en bij 20–30% gewrichtsklachten (artritis psoriatica).
De oorzaak is niet volledig bekend, maar het is duidelijk dat genetische, immunologische en omgevingsfactoren een rol spelen. In de psoriasislaesies worden veel meer geactiveerde T-cellen en dendritische cellen aangetroffen en is er een grotere productie van (pro-inflammatoire) cytokinen. Door deze cytokinen vindt activatie en proliferatie van keratinocyten plaats, die zelf ook cytokinen gaan produceren.
Symptomen
Lokaal treedt jeuk, branderigheid en pijn op. Verder kunnen gewrichtsklachten en nagelafwijkingen voorkomen.
De uitgebreidheid van de huidafwijkingen bepaalt of er sprake is van een lichte, matig ernstige of ernstige vorm (respectievelijk < 5%, 5–10% of > 10% van het lichaamsoppervlak aangedaan). Lokalisatie op vooral handen, voeten, gezicht of genitale regio kan een grote negatieve invloed hebben op het lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren (sportbeoefening, relaties) en de beroepskeuze en daarmee de kwaliteit van leven sterk beïnvloeden. Psoriasis kan op iedere leeftijd ontstaan. Het beloop gaat gepaard met exacerbaties en remissies.
We onderscheiden de volgende vormen van psoriasis:
- Chronische plaque-psoriasis (psoriasis vulgaris). Kenmerken: symmetrisch verdeelde rode, scherp begrensde plaques met zilvergrijze schilfers die zich gemakkelijk laten verwijderen. Voorkeurslokalisaties zijn de strekzijden van de ellebogen en knieën, de behaarde hoofdhuid en de lumbosacrale regio. Soms plaques, veelal zonder schilfering, in de huidplooien zoals liezen, oksels, in de anogenitale regio of (bij vrouwen) in de submammaire regio (psoriasis inversa). Zelden plaques in het gezicht. Jeuk treedt vooral op bij het ontstaan van de laesies. Huidafwijkingen bij psoriasis vulgaris kunnen enkele weken tot levenslang aanwezig blijven. Een spontane remissie is mogelijk, bij een klein aantal zelfs een totale remissie. De duur van remissies valt niet te voorspellen. Deze vorm komt voor bij ongeveer 90% van de patiënten met psoriasis.
- Psoriasis guttata, een acute vorm van psoriasis. Kenmerken: erythematosquameuze papels met een diameter van maximaal 1 cm, vooral op de romp en proximale delen van de extremiteiten. Komt vaker voor bij kinderen en jongvolwassenen; geneest bij kinderen soms spontaan binnen vier tot zes weken. Recidieven komen zelden voor. Bij volwassenen heeft deze aandoening veelal een meer chronisch beloop, overgaand in psoriasis vulgaris.
- Erytrodermie. Kenmerken: diffuse, gegeneraliseerde roodheid met al dan niet uitgebreide schilfering. Zeldzame vorm van psoriasis.
- Psoriasis pustulosa. Kenmerken: steriele pustels die lokaal op handpalmen en voetzolen of gegeneraliseerd voorkomen, soms gepaard gaand met koorts en algehele malaise. Relatief zeldzame vorm van psoriasis.
Psoriasis kan geïnduceerd worden of verergeren door beschadiging van de huid. Ook sommige geneesmiddelen (o.a. lithium, bètablokkers, RAAS-remmers, terbinafine, antimalariamiddelen of NSAID’s) en stress lijken een rol te spelen in de inductie of verergering van psoriasis. Roken en alcoholgebruik zijn geassocieerd met meer kans op psoriasis. Er is vooralsnog onvoldoende bewijs voor een relatie tussen psoriasis en hart- en vaatziekten. Streptokokkeninfecties kunnen een rol spelen bij het optreden van psoriasis guttata. Zonlicht heeft in het algemeen een gunstige invloed op psoriasis.
Behandeldoel
Behandeling van psoriasis is symptomatisch en heeft tot doel een aanzienlijke verbetering of het verdwijnen van de huidafwijkingen en bijkomende klachten.
Uitgangspunten
Er zijn drie zaken van belang bij het bepalen òf er behandeld wordt en hoe; dat zijn de ernst, de locatie en de impact op de kwaliteit van leven. Bij ernst is de uitgebreidheid van de huidafwijkingen van belang. Als behandeling is lokale therapie, lichttherapie of een systemische behandeling mogelijk. Daarnaast moet gekeken worden of uitlokkende factoren aanwezig zijn en of deze geëlimineerd kunnen worden. Geen enkele behandeling geeft definitieve genezing.
Lokale behandeling bestaat uit een basisbehandeling met indifferente middelen, al dan niet met salicylzuur, en behandeling met lokale corticosteroïden en vitamine D-analogen. Lokale behandeling leidt bij maximaal de helft van de patiënten tot een aanzienlijke verbetering van de huidafwijkingen, maar dit effect is meestal tijdelijk. Voor sommige situaties wordt bij voorkeur een minder sterk middel toegepast vanwege de toenemende kans op bijwerkingen; dat is bij de behandeling van het gezicht vanwege de relatief dunne huid, in lichaamsplooien vanwege natuurlijke occlusie, bij een beschadigde huid en bij gebruik van hydrocolloïdverband of een luier.
Bij de keuze voor de zalfbasis speelt de voorkeur en ervaring van de patiënt een doorslaggevende rol1.
Uitleg en mondelinge en schriftelijke instructie over het smeren is belangrijk voor een optimaal effect. Om patiënten te helpen de goede hoeveelheid zalf op het aangedane lichaamsdeel aan te brengen, kan de hoeveelheid te gebruiken zalf/crème per lichaamsdeel worden uitgedrukt in vingertop-eenheden (zie tabel 1).
Leeftijd | Hoofd en hals | Arm en hand | Been en voet | Romp (voorkant) | Rug en billen | Hele lichaam |
|---|---|---|---|---|---|---|
> 10 jaar | 2,5 | 4 (alleen hand: 1) | 8 (alleen voet: 2) | 7 | 7 | 40,5** |
6-10 jaar | 2 | 2,5 | 4,5 | 3,5 | 5 | 24,5 |
3-5 jaar | 1,5 | 2 | 3 | 3 | 3,5 | 18 |
* een vingertopeenheid komt ongeveer overeen met 0,5 gram.
** komt overeen met 140 gram zalf per week bij 1 keer per dag smeren.
Als een acceptabele remissie is bereikt, zal minder frequente of minder intensieve onderhoudsbehandeling vaak nodig blijven.
Bij zwangere vrouwen bij voorkeur indifferente middelen gebruiken, eventueel aangevuld met klasse 1- en 2-corticosteroïden. Klasse 3- en 4-corticosteroïden alleen kortdurend, op een zo klein mogelijk oppervlak en intermitterend gebruiken. Behandeling met vitamine D-analogen in deze patiëntengroep vermijden, vanwege gebrek aan ervaring.
Buiten het bestek van deze tekst vallen behandelingen geïnitieerd vanuit de tweedelijnszorg met intensieve lokale therapie (met ditranol of koolteerpreparaten), lichttherapie met smalspectrum UVB of PUVA, systemische therapie met acitretine, dimethylfumaraat, methotrexaat, ciclosporine of biologicals, de behandeling van nagelafwijkingen en gewrichtsklachten ten gevolge van psoriasis en de behandeling van artitris psoriatica.