ziekte van Parkinson

Definitie

De ziekte van Parkinson is een progressieve neurodegeneratieve ziekte. In het begin is er een geleidelijk verlies van dopaminerge neuronen in de substantia nigra. Ondanks compensatie door een verhoogde dopamine-omzetting en toename van de postsynaptische dopaminereceptoren ontstaat langzaamaan een dopaminedepletie, vooral in het striatale gebied. Dit is de oorzaak van de motorische ziekteverschijnselen bij de ziekte van Parkinson.

De degeneratie betreft ook adrenerge, serotonerge en cholinerge neuronen. Naast bewegingsstoornis ontstaan daarom tijdens het beloop vaak niet-motorische, niet-dopaminerge symptomen.

Bij 40–80% van de parkinsonpatiënten ontstaat in de loop van de ziekte dementie. Als de dementie start voor het verschijnen van de motorische symptomen, spreekt men van Lewy-lichaampjes-dementie, anders van Parkinson(-disease)-dementie.

De ziekte van Parkinson kent twee subtypen: het tremordominante subtype (TD-type) en het subtype waarbij houdings-, balans- en loopstoornissen op de voorgrond staan (PIGD-type, ’postural imbalance and gait disorder’). PIGD komt vaker voor bij patiënten met een hogere leeftijd in het begin van de ziekte, gaat gepaard met veel meer subcorticale witte stofafwijkingen en heeft een slechtere prognose.

Voor de ernst van de ziekte wordt onderscheid gemaakt tussen de ’vroege of ongecompliceerde fase’ en een hierop volgende ’gecompliceerde fase’ en ten slotte een ’eindstadium’. De Hoehn & Yahr-schaal wordt veel gebruikt voor de classificatie van de ziekte.

Het ziekteverloop volgens Hoehn en Yahr stadium: klinisch beeld; fase

• I: unilateraal beeld; vroege of ongecompliceerde fase;
• II: bilateraal beeld zonder evenwichtsstoornissen; vroege of ongecompliceerde fase;
• III: bilateraal beeld met evenwichtsstoornissen, de patiënt kan nog zelfstandig functioneren; gecompliceerde fase;
• IV: bilateraal beeld met evenwichtsstoornissen; de patiënt heeft dagelijks hulp nodig; gecompliceerde fase;
• V: ernstig geïnvalideerde toestand; patiënt is aan stoel/bed gekluisterd en behoeft verpleegkundige zorg; eindstadium.

Symptomen

Symptomen die in het algemeen optreden bij meer dan 50–60% vermindering van striatale dopaminerge activiteit zijn: bewegingsarmoede/traagheid (hypo/bradykinesie), rigiditeit en gestoorde houdingsreflexen. De klachten beginnen unilateraal. Deze fysieke kernsymptomen zijn verantwoordelijk voor de typische parkinsonverschijnselen zoals het maskergelaat, verminderd oogknipperen, de voorover gebogen houding en de afwezigheid van meebewegingen van de armen, micrografie, propulsie, retropulsie, het ’tandradfenomeen’, pijn in de spieren en gewrichten. De verminderde spontane slikbeweging veroorzaakt kwijlen. Bij circa 60% is tremor in rust het eerste symptoom van de ziekte.

De niet-motorische symptomen zijn autonome functiestoornissen zoals orthostatische hypotensie, verlies van evenwicht en vallen, obstipatie, blaas- en seksuele klachten en psychische problemen (cognitieve stoornissen, dementie, overmatige slaperigheid, impulscontrolestoornis, angst en depressie). Minstens 70% van de patiënten met de idiopathische vorm van de ziekte van Parkinson heeft een gestoorde of afwezige reukzin. Circa een derde van de patiënten heeft last van depressie. Psychotische verschijnselen treden op bij 30% in de eerste 5 jaar van de ziekte; mogelijk als gevolg van een delier, deels geïnduceerd door de parkinsonmedicatie en verder bij dementerende parkinsonpatiënten.

Uitgangspunten

De behandeling richt zich vooral op het verminderen van de symptomen en het verlichten van de klachten. De keuze van de medicamenteuze therapie is sterk afhankelijk van het ziektebeeld, de leeftijd en de sociale omstandigheden van de patiënt. Van geen van de antiparkinsonmiddelen zijn neuroprotectieve effecten of een gunstig effect op het beloop van de aandoening aangetoond.

Levodopa (+ decarboxylaseremmer) is het sterkst werkzame middel, en het middel van eerste keus om mee te starten, maar geeft op den duur motorische complicaties. Levodopa wordt zo laag mogelijk gedoseerd om het optreden van motorische complicaties zo lang mogelijk uit te stellen.

Bij ’biologisch jonge’ patiënten start men met een dopaminereceptor-agonist. Dopamine-agonisten zijn vergeleken met levodopa mogelijk iets minder werkzaam en veroorzaken meer psychiatrische bijwerkingen, maar geven minder motorische complicaties. Omdat het risico van psychiatrische bijwerkingen door dopamine-agonisten bij ouderen groter is en er minder kans is op motorische complicaties door gebruik van levodopa, gaat bij ouderen de voorkeur uit naar levodopa.

In een later stadium in de gecompliceerde fase ontstaan motorische complicaties: eerst voorspelbare complicaties als wearing-off en peak-dose dyskinesieën (bij de resp. dal- en piekconcentratie van medicatie bv. levodopa); later ook onvoorspelbare motorische symptomen zoals off-perioden (een fase waarin de medicatie niet werkt). Deze complicaties kunnen verminderd worden door aanpassing van de dosering en behandeling met adjuvante medicatie. Zo kan aan de behandeling met levodopa een dopamine-agonist worden toegevoegd en/of een MAO-remmer, entacapon en eventueel amantadine. Bij invaliderende niet-voorspelbare motorische complicaties van behandeling komen apomorfine of levodopa/carbidopa per intestinale sonde in aanmerking.

Bij relatief weinig functiebeperkingen kan men eventueel starten met een MAO-B-remmer (rasagiline en selegiline) of amantadine. Beide hebben een beperkt effect. Vanwege de cognitieve bijwerkingen heeft amantadine alleen een plaats bij patiënten jonger dan 65–70 jaar.