cotrimoxazol wordt voorgeschreven bij:
sulfonamiden en trimethoprim
Mechanism
$hippoKoptekst
Werkingsmechanisme
Sulfonamiden:
- blokkeren competitief de inbouw van para-aminobenzoëzuur in dihydrofoliumzuur. Hierdoor wordt synthese van foliumzuur geremd waardoor biosynthese van bacteriële nucleïnezuren en eiwitten niet meer mogelijk is;
- hebben een bacteriostatische werking.
Trimethoprim:
- remt selectief en competitief het enzym dihydrofoliumzuurreductase, waardoor de reductie van dihydrofoliumzuur tot tetrahydrofoliumzuur wordt voorkomen. Dit verstoort het bacteriële foliumzuursyntheseproces waardoor de biosynthese van bacteriële nucleïnezuren en eiwitten niet meer mogelijk is;
- is een synergist van sulfonamiden met, als combinatie, bactericide werking als gevolg.
Effect
- klaring van een bacteriële infectie;
- preventie van een bacteriële infectie.
Meer informatie
Sulfonamiden hebben een breed werkingsspectrum dat zowel Gram-positieve als Gram-negatieve bacteriën omvat. De meeste bacteriesoorten worden voor sulfonamiden relatief snel resistent. De combinatie van trimethoprim en een sulfonamide (sulfamethoxazol of sulfametrol) biedt het voordeel van synergisme waardoor de werkzaamheid in vitro voor de meeste bacteriën vijf- tot tienmaal groter is dan die van trimethoprim. Verder is de combinatie bactericide en is de kans op ontwikkeling van bacteriële resistentie afgenomen.
Meer informatie over welke bacteriën doorgaans wel of niet gevoelig zijn voor een bepaald sulfonamide of voor trimethoprim is te vinden in de geneesmiddeltekst van het betreffende antibioticum onder het kopje Eigenschappen. Op termijn komt hier een tabel met daarin de gevoeligheid van diverse gangbare pathogene bacteriën voor verschillende antibioticagroepen.
Typical side effects
$hippoKoptekst
Sulfonamiden hebben een geringe intrinsieke toxiciteit. De frequentie en ernst van de bijwerkingen corresponderen met die, die gezien worden bij andere antibacteriële middelen (2–5%) [1,2]. In verband met hun sensibiliserend vermogen is uitwendig gebruik van sulfonamiden af te raden, behoudens de toepassing van zilversulfadiazine bij uitgebreide brandwonden. Hoewel summatie van toxische effecten kan optreden bij de combinatie van trimethoprim met een sulfonamide, zijn de bijwerkingen in de praktijk, bij een normale uitscheiding, matig van ernst [1,2].
Relatief frequent:
- huiduitslag en jeuk (trimethoprim), ook sulfonamiden veroorzaken diverse huidreacties;
- bij HIV-patiënten bij gebruik in hoge doses (bij Pneumocystis jiroveci-pneumonie): koorts, exantheem, gestoorde leverfunctie.
Minder frequent:
- kristalurie en nierstenen (m.n. slecht oplosbare sulfonamiden, zoals sulfadiazine);
- kernicterus bij pasgeborenen, m.n. prematuren door verdringing van bilirubine uit de eiwitbinding [1,2];
- overgevoeligheidsreacties: o.a. urticaria, fotosensibilisatie, geneesmiddelenkoorts, diverse huidreacties waaronder Stevens-Johnsonsyndroom;
- ook longreacties berustend op overgevoeligheid komen voor [2];
- verlies van eetlust, misselijkheid, braken (1–2%); waarschijnlijk van centrale oorsprong (sulfonamiden), misselijkheid (met evt. braken) tot bij ca. 20% bij cotrimoxazol [1,2];
- hepatotoxiciteit;
- hepatitis door trimethoprim:
- hepatocellulair (40%);
- cholestatisch (20%);
- gemengd (40%) [2].
- focale of diffuse levernecrose (sulfonamiden, bij ca. 0,1%) [1];
- hepatitis door trimethoprim:
- bloedbeeldafwijkingen:
- megaloblastaire anemie (trimethoprim; vooral bij pre-existent foliumzuurgebrek);
- hemolytische anemie (sulfonamiden; bij patiënten met G6PD-deficiëntie);
- agranulocytose (sulfadiazine, bij ca. 0,1%), meestal spontaan herstel [1];
- trombocytopenie, bij trimethoprim; berustend op auto-antistoffen, ook bij sulfonamiden komt het zelden voor, in betreffende gevallen meestal mild tot matig van ernst) [2];
- aplastische anemie, met uitgesproken anemie, granulocytopenie en trombocytopenie is extreem zeldzaam, maar komt redelijk vaak voor bij patiënten met een beperkte beenmergreserve (patiënten met AIDS of die myelosuppresieve chemotherapie ontvangen) [1];
Meer informatie
De meeste huidreacties treden op na de eerste week van behandeling, soms eerder bij al gesensibiliseerde personen [1]. De incidentie is hoger bij AIDS-patiënten dan bij andere personen [1,2].
Het ontstaan van levernecrose wordt voorafgegaan door hoofdpijn, misselijkheid, braken, koorts, hepatomegalie, geelzucht en parallel aan afwijkende laboratoriumwaarden die passen bij hepatocellulaire dysfunctie, vaak 3–5 dagen na de start van de sulfonamide. Levernecrose kan fataal zijn [1,2].
Literatuur
- Brunton LL, et al. (eds). Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill, 2011.
- Aronson JK, et al. (eds). Meyler’s side effects of drugs. 16th ed. Amsterdam: Elsevier, 2016.