acenocoumarol

• Profylaxe en therapie van trombo-embolische aandoeningen.

Acenocoumarol niet gelijktijdig gebruiken met een DOAC (Direct oraal anticoagulans: apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) met uitzondering van kortdurende combinatie tijdens overstappen.

Acenocoumarol wordt voornamelijk gemetaboliseerd door CYP2C9, in mindere mate ook door CYP1A2 en CYP2C19. Controleer vóór toevoegen van hieronder genoemde middelen aan de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling de INR. NSAID’s versterken de werking van acenocoumarol, gelijktijdig gebruik wordt ontraden. Bij acetylsalicylzuur < 100 mg/dag is er wel meer kans op bloedingen maar pas bij > 3 g/dag ook een verhoogde INR. De werking van vitamine K-antagonisten kan daarnaast worden versterkt door o.a. capecitabine, 5-fluoro-uracil, heparine, LMWH, cefalosporinen van de derde generatie en cefamandol, thyroïdhormonen, allopurinol, danazol, disulfiram, anabole/androgene steroïden, remmers van CYP2C9 (zoals amiodaron, azoolantimycotica (miconazol vermijden, ook uitwendig/oromucosaal gebruik), isoniazide, SSRI’s (zoals fluvoxamine, sertraline), propafenon en antibiotica (zoals erytromycine, amoxicilline, tetracyclinen, fluorchinolonen, sulfonamiden (co–trimoxazol vermijden), neomycine), sulfonylureumderivaten (tolbutamide), lipidenverlagende middelen (statinen, gemfibrozil, bezafibraat), valproïnezuur, benzbromaron, cimetidine, omeprazol, esomeprazol, leflunomide, kinidine, tamoxifen.

De werking van vitamine K-antagonisten kan worden verzwakt door o.a. inductoren van CYP2C9 of CYP2C19 (carbamazepine, barbituraten, rifampicine gedurende minstens 5 dagen), chronisch gebruik van alcohol (effect kan variabel zijn), bosentan, fosaprepitant, aprepitant, sint-janskruid, HIV-proteaseremmers, orale anticonceptiva, thyreostatica.

Bij eventueel gelijktijdige medicatie met colestyramine (een anionenuitwisselend polystyreenhars) moet colestyramine steeds ten minste 4 uur ná acenocoumarol worden toegediend, daar het anders aan colestyramine wordt geadsorbeerd.

Het hypoglykemisch effect van sulfonylureumderivaten zoals tolbutamide kan worden versterkt.

Mogelijk stijgen de serumspiegels van fenytoïne.

De werking van vitamine K-antagonisten wordt in een aantal uren geantagoneerd door toediening van fytomenadion (vitamine K₁).

• kort voor of na operaties aan het oog of het centrale zenuwstelsel, trauma met uitgebreide weefselschade;
• bloedende tumoren, holtevorming in de longen, afwijkingen in de schedelholte (bijvoorbeeld bestaand aneurysma);
• pericardiale effusie, endocarditis lenta (subacute bacteriële endocarditis) en andere septische condities;
• verhoogde fibrinolytische activiteit zoals bijvoorbeeld na operatie aan de longen, uterus, prostaat, etc.

Voor meer contra-indicaties zie rubriek Zwangerschap.

De gevoeligheid voor anticoagulantia is individueel verschillend en kan bovendien tijdens de behandeling veranderen o.a. door bepaalde aandoeningen (thyrotoxicose, tumoren, nierziekte, infecties, ontstekingen, gastro-intestinale aandoeningen). Regelmatig is daarom controle van de bloedstolling (INR) (m.n. bij leeftijd ≥ 70 jaar) en bij gelijktijdig gebruik van andere medicatie met invloed op bloedstolling) en de daarop gebaseerde dosis noodzakelijk.

Voorzichtig toepassen bij bloedingen in de voorgeschiedenis gelegen in de tractus digestivus, ulcera of bloedingen in de tractus urogenitalis of tractus respiratorius, cerebrovasculaire bloedingen, en daarnaast bij verhoogde fragiliteit van de vaten (bijvoorbeeld door ernstige hypertensie of diabetes met fundusafwijkingen), hematologische aandoeningen met een verhoogde bloedingsneiging en andere vormen van hemorragische diathesen of hemorragische bloeddyscrasie.

Voorzichtig toepassen bij bekende of verwachte proteïne C- of S-deficiëntie; daarnaast bij gestoorde leverfunctie en ernstige hartinsufficiëntie, omdat resp. de aanmaak en activering of γ-carboxylering van de stollingsfactoren verminderd kan zijn. De INR extra nauwkeurig controleren en bij een leverfunctiestoornis ook de leverfunctie extra controleren.

Na longresectie, operaties aan geslachtsorganen, maag en galwegen, bij hartfalen, arteriosclerose en hypertensie is zorgvuldige bewaking van de met acenocoumarol behandelde patiënt nodig.

Nierinsufficiëntie kan gepaard gaan met stollingstoornissen of plaatjesdisfunctie; extra voorzichtig zijn bij toepassing van acenocoumarol.

Intra-musculaire injecties vermijden vanwege de kans op hematomen, bijzondere voorzichtigheid is geboden bij intra–arteriële puncties, s.c. en i.v. injecties leiden in het algemeen niet tot complicaties.

Voorzichtig zijn bij het beoefenen van contactsporten of sporten met meer kans op een bloeding. Na een trauma bedacht zijn op een bloeding, die aanvankelijk niet ernstig lijkt of niet gezien wordt.

Overweeg een andere behandeling als controle van de INR niet mogelijk is.

Bij huidnecrose de werking met fytomenadion opheffen en op heparine overgaan.

Calciphylaxis is gemeld bij gebruik van vitamine K-antagonisten, hoofdzakelijk dialysepatiënten in het eindstadium van de nierziekte of bij risicofactoren, zoals proteïne C-of S-deficiëntie, hyperfosfatemie, hypercalciëmie of hypoalbuminemie. Bij vaststellen van calciphylaxis een passende behandeling instellen en overwegen de behandeling te staken.

Voorzichtig toepassen bij kinderen wegens weinig ervaring; INR frequenter controleren.

(Tand)heelkundige ingrepen kunnen in het algemeen bij een INR tussen 1,6–2,1 worden uitgevoerd, bij stringente indicatie voor antistolling ook bij een INR tussen 2,1–2,8. Volgens de ACTA–richtlijn (2013) is staken van acenocoumarol bij tandheelkundige ingrepen (extractie van 1–3 tanden of kiezen, operatieve verstandskiesverwijdering, parodontale behandelingen, operatieve wortelkanaalbehandeling, abcesincisie, plaatsen van maximaal 3 implantaten) niet nodig als de INR < 3,5 is (max. 24 uur voor de ingreep gemeten of bij patiënten met een stabiele INR max. 72 uur voor de ingreep) onder de volgende voorwaarden:

• de ingreep wordt zo a-traumatisch mogelijk verricht;
• de wond wordt na extractie gehecht met oplosbaar hechtmateriaal;
• de patiënt moet na extractie 15–30 min op een gaasje bijten eventueel met lokale bloedstelpende middelen;
• de patiënt verlaat de praktijk pas als de bloeding gestelpt is;
• de patiënt spoelt gedurende 2–5 dagen 4×/dag met tranexaminezuur-mondspoeling, zolang de wond nog bloedt;
• er wordt mondeling en schriftelijk informatie verstrekt over het postoperatieve beloop en de maatregelen bij nabloeding;
• er worden geen NSAID’s of COX-2 remmers gebruikt als pijnbestrijding;
• de patiënt neemt contact op als een nabloeding optreedt;
• er is een tandarts 24 uur per dag bereikbaar.

Bij een INR ≥ 3,5 die niet verlaagd mag worden of bij grotere en meer invasieve ingrepen, de patiënt verwijzen naar een kaakchirurg.

Symptomen
naast een verhoogde INR: bloedingen, meestal cutane bloeding (80%), hematurie (52%), hematoma, gastro-intestinale bloeding, hematemese, uteriene bloeding, epistaxis, tandvleesbloeding, gewrichtsbloeding.

Indien nodig fytomenadion (vitamine K) toedienen op geleide van de protrombinetijd, zie ook fytomenadion. Zie voor meer symptomen en behandeling toxicologie.org en/of vergiftigingen.info.

Vitamine K-antagonist. Racemisch mengsel. Remt de bloedstolling door als antagonist van vitamine K de synthese van de stollingsfactoren II, VII, IX en X en van proteïne–C of proteïne–S te blokkeren. Reeds gevormde stollingsfactoren worden niet beïnvloed. Werking: max. na 36–72 uur, onafhankelijk van dosis. Werkingsduur: tot 48 uur na de laatste dosis.

Kinetische gegevens