aliskiren/hydrochloorthiazide

• Essentiële hypertensie bij volwassenen, die onvoldoende heeft gereageerd op aliskiren of hydrochloorthiazide als monotherapie.

Gelijktijdige behandeling met een ACE-remmer of een angiotensinereceptorblokker (ARB) vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, achteruitgang van de nierfunctie en hyperkaliëmie en mogelijk de kans op angio-oedeem; deze combinatie alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie bloeddruk, nierfunctie en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is de combinatie met een ACE-remmer of ARB gecontra-indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien deze toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van bloeddruk, nierfunctie en serumelektrolyten aanbevolen.

Geneesmiddelen die het p-glycoproteïne (Pgp) beïnvloeden kunnen de biologische beschikbaarheid en eliminatie van aliskiren veranderen. Combinatie met sterke Pgp-remmers zoals ciclosporine, kinidine en itraconazol is vanwege een mogelijk extreme verhoging van de biologische beschikbaarheid van aliskiren gecontra-indiceerd. Voorzichtig bij combinatie met matig sterke Pgp-remmers zoals amiodaron, claritromycine, erytromycine, ketocondazol en verapamil. Sint-janskruid en rifampicine zijn Pgp-inductoren en kunnen de biologische beschikbaarheid van aliskiren verminderen.

Aliskiren is een substraat voor organisch anion-transporterende polypeptiden (OATP). Vruchtensap en dranken met plantaardige extracten (zoals kruidenthee) remmen de absorptie van aliskiren waarschijnlijk door remming van OATP; aliskiren niet innemen met vruchtensap of dranken met plantaardige extracten.

Het door hydrochloorthiazide veroorzaakte kaliumverlies wordt mogelijk door aliskiren ten dele tegengegaan; voorzichtig bij combinatie met geneesmiddelen die invloed hebben op de kaliumspiegel (o.a. kaliuretische diuretica, laxantia, corticosteroïden, ACTH, parenteraal amfotericine B, benzylpenicilline, salicylzuurderivaten, heparine, kaliumsupplementen en kaliumsparende diuretica). Verder ook voorzichtig zijn bij combinatie met middelen die door een verstoring van het serumkalium kunnen worden beïnvloed (digoxine, klasse Ia- of III-anti-aritmica, sommige antipsychotica, niet-depolariserende spierrelaxantia).

NSAID’s (incl. COX-2-remmers en acetylsalicylzuur > 3 g/dag) kunnen het diuretisch en antihypertensief effect verminderen; tevens is er meer kans op achteruitgang van de nierfunctie (inclusief, meestal reversibel, acuut nierfalen) en hyperkaliëmie, vooral bij ouderen.

Hydrochloorthiazide kan hyponatriëmie veroorzaken; wees daarom voorzichtig bij langdurige combinatie met bijvoorbeeld bepaalde antidepressiva, antipsychotica, anti-epileptica.

Bij combinatie met een calciumsupplement of vitamine D dient de calciumspiegel gecontroleerd te worden, vanwege een verminderde calciumuitscheiding door hydrochloorthiazide.

De renale lithiumklaring neemt af door toegenomen terugresorptie in de tubulus: controleer de lithiumspiegel; verlaging van de lithiumdosis kan nodig zijn.

De werking van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan door het diureticum worden geantagoneerd, de hyperglykemische werking van diazoxide versterkt. Combinatie met metformine voorzichtig toepassen vanwege meer kans op lactaatacidose, omdat hydrochloorthiazide functioneel nierfalen kan veroorzaken. Door combinatie met β-blokkers neemt de kans op hyperglykemie eveneens toe.

Patiënten met meer kans op radiocontrast-nefropathie dienen voor blootstelling aan radiocontrast intraveneuze (re)hydratie te ontvangen.

Aliskiren vermindert de biologische beschikbaarheid van furosemide; bij instellen van de behandeling met aliskiren of furosemide en bij dosisverandering het furosemide-effect controleren om volume-overbelasting te vermijden.

Colestyramine kan de resorptie van het diureticum doen afnemen; inname-interval dient minimaal 4–6 uur te zijn.

Combinatie met allopurinol vermeerdert de kans op overgevoeligheidsreacties, combinatie met amantadine de kans op bijwerkingen. De renale uitscheiding van cytostatica kan verminderen waardoor bijvoorbeeld het myelosuppressieve effect van het cytostaticum versterkt kan worden. Bij combinatie van hydrochloorthiazide en methyldopa is hemolytische anemie gemeld.

• ernstig gestoorde nierfunctie (GFR < 30 ml/min/1,73m²), anurie;
• ernstig gestoorde leverfunctie;
• voorgeschiedenis van angio-oedeem (erfelijk, idiopathisch, of na eerder gebruik van aliskiren);
• refractaire hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypercalciëmie, symptomatische hyperurikemie;
• overgevoeligheid voor thiazide-diuretica of sulfonamiden;
• gebruik bij kinderen < 2 jaar, zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen/voorzorgen.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.

Bij verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) en/of diabetes mellitus is er meer kans op hypotensie, syncope, een CVA, verminderde nierfunctie (incl. acuut nierfalen) of hyperkaliëmie. Daarom is het gebruik van aliskiren in combinatie met een ACE-remmer of een ARB bij deze patiënten gecontra-indiceerd.

Vooral bij volume- en/of natriumdepletie is er meer kans op een hypotensieve reactie; een eventuele depletie vóór het begin van de behandeling corrigeren. Bij ernstig hartfalen (NYHA-klasse III–IV), hypovolemie, onderliggende nierziekten of andere aandoeningen waarbij de vaattonus en nierfunctie in belangrijke mate van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem afhankelijk zijn, gezien de farmacologische werking bedacht zijn op hypotensie en vermindering van de nierfunctie; indien tekenen van acuut nierfalen optreden, de behandeling onmiddellijk staken. Wees in verband met de implicaties op de bloeddruk extra voorzichtig bij aorta- en mitralisklepstenose en obstructieve hypertrofische cardiomyopathie.

Hypokaliëmie kan door thiazide-diuretica worden verergerd of veroorzaakt; vóór de behandeling hypokaliëmie en eventueel ook aanwezige hypomagnesiëmie corrigeren. Extra voorzichtig zijn bij aandoeningen die gepaard gaan met een verhoogd kaliumverlies, levercirrose, hoge diurese, onvoldoende inname van elektrolyten en bij gelijktijdige behandeling met ACTH of corticosteroïden.

Voorzichtig bij maligne aandoeningen of hyperparathyreoïdie, aangezien thiazide-diuretica hypercalciëmie (indien aanwezig, corrigeer deze vóór aanvang van de behandeling) kunnen veroorzaken. Bij optreden van hypokaliëmie, hyponatriëmie of hypercalciëmie de behandeling staken tot de spiegels weer normaal en stabiel zijn.

Voorzichtig bij jicht in de voorgeschiedenis (hydrochloorthiazide kan de urinezuurspiegel verhogen) of leverfunctiestoornissen.

Bij ernstige nierinsufficiëntie kunnen thiazide-diuretica ook uremie versnellen en bij leverinsufficiëntie een hepatisch coma. Thiazide-diuretica kunnen tevens hyponatriëmie veroorzaken of verergeren; vóór de behandeling een eventuele hyponatriëmie behandelen.

Bij optreden van angio-oedeem de toediening onmiddellijk staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er kans op luchtwegobstructie; dien zo snel mogelijk 0,3–0,5 mg adrenaline (epinefrine) i.m. toe en tref maatregelen om de luchtweg open te houden. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood) de patiënt langdurig (minstens 12–24 uur) observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Er zijn aanwijzingen dat er meer kans is op angio-oedeem bij de combinatie van aliskiren met een ACE-remmer of ARB; deze combinatie wordt, mede om deze reden, afgeraden.

Bij een acute daling in de gezichtsscherpte of acute oogpijn (binnen enkele uren tot weken na start van de behandeling) de behandeling onmiddellijk stopzetten. Indien de oogdruk verhoogd is, deze proberen te verminderen, vanwege de kans op acuut gesloten-kamerhoekglaucoom bij gebruik van hydrochloorthiazide.

Bij diabetes mellitus is extra controle van bloedglucosewaarden, en bij hyperlipidemie van serumlipiden aangewezen.

Bij het optreden van fotosensibilisatie de behandeling staken; indien opnieuw een thiazide-diureticum gegeven moet worden, de huid tegen zonlicht en kunstmatige UVA straling beschermen.

Bij optreden van ernstige en aanhoudende diarree de behandeling staken.

Bij behandeling met hydrochloorthiazide werd activering of exacerbatie van systemische lupus erythematodes waargenomen.

Wegens hun invloed op het calciummetabolisme kunnen thiaziden bijschildklierfunctieproeven verstoren.

Hydrochloorthiazide kan een positieve uitslag geven in een dopingtest.

Er zijn geen of onvoldoende gegevens over het gebruik bij hartfalen, ernstig gestoorde nierfunctie, nefrotisch syndroom, renovasculaire hypertensie, unilaterale of bilaterale nierarteriestenose of stenose van één enkele functionele nier, na een recent uitgevoerde niertransplantatie, en verder bij kinderen < 18 jaar. Aliskiren/hydrochloorthiazide is geïndiceerd voor gebruik bij volwassenen. Gebruik van aliskiren is gecontra-indiceerd bij kinderen onder de 2 jaar vanwege een mogelijk te hoge blootstelling wegens een immatuur p-glycoproteïne-transportsysteem. De leeftijd waarop dit transportsysteem gerijpt is, kan niet goed worden bepaald, daarom dient aliskiren ook niet te worden gebruikt tussen de leeftijd van 2 en 6 jaar. Er zijn relatief weinig veiligheidsgegevens en er is geen doseringsadvies beschikbaar met betrekking tot kinderen van 6 tot 18 jaar; frequentie en type van bijwerkingen lijken echter vergelijkbaar met die bij volwassenen. Er werd in een studie bij kinderen van 6–17 jaar geen relevante negatieve impact gezien na gebruik van aliskiren gedurende maximaal 1 jaar, gebaseerd op neurocognitieve en op ontwikkelingsbeoordeling.

Therapie
Dialyse is niet effectief om een overdosering met aliskiren te behandelen.

Neem voor informatie over een vergiftiging met aliskiren/hydrochloorthiazide contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Combinatie van een renineremmer en een thiazide-diureticum. Bloeddrukverlagende werking: maximaal binnen 4 weken. Werkingsduur: ca. 24 uur.

Meer details:

• aliskiren#eigenschappen
• hydrochloorthiazide#eigenschappen