amiodaron

Profylaxe en behandeling van ernstige hartritmestoornissen, wanneer andere therapieën niet effectief of gecontra-indiceerd zijn:

• Cardiopulmonale resuscitatie;
• Atriale ritmestoornissen, waaronder atriumfibrilleren of -flutter ;
• AV-nodale ritmestoornissen en AV-re-entry-tachycardie (o.a. als uiting van het Wolff-Parkinson-Whitesyndroom);
• Levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen, waaronder al dan niet aanhoudende ventriculaire tachycardie of episoden van ventrikelfibrilleren.

Gebruik met middelen die de QT-tijd verlengen, zoals klasse Ia anti-aritmica van het kinidine-type, sotalol, fluorchinolonen, erytromycine i.v., parenteraal pentamidine, tricyclische antidepressiva (maprotiline), sommige antipsychotica (sommige fenothiazinen, pimozide, sulpiride) zijn gecontra-indiceerd.

Combinatie van amiodaron met sofosbuvir (in combinatie met daclatasvir, ledipasvir of simeprevir) wordt ontraden, vanwege het optreden van ernstige symptomatische bradycardie (zie ook Waarschuwingen en voorzorgen).

Er is meer kans op ’torsade de pointes’ in combinatie met middelen die hypokaliëmie kunnen veroorzaken (zoals contactlaxantia, diuretica, amfotericine B i.v., tetracosactide, systemisch werkende gluco- en mineralocorticoïden); hypokaliëmie daarom voorkomen en zo nodig corrigeren.

De digoxine–/dabigatran-serumspiegel kan stijgen ten gevolge van Pgp–remming door amiodaron en/of de metaboliet desethylamiodaron; verlaging van de dosis digoxine/dabigatran kan nodig zijn.

Wegens potentiëring van de remmende invloed op de hartfrequentie wordt een combinatie met β-blokkers of calciumantagonisten met negatief-chronotrope werking ontraden.

Amiodaron en/of desethylamiodaron remmen CYP1A1, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9 en CYP2D6; hierdoor kunnen de spiegels van geneesmiddelen die via deze enzymsystemen worden gemetaboliseerd toenemen. CYP2C9–remming kan de werking van vitamine K–antagonisten en fenytoïne versterken; bij antistollingstherapie daarom tijdens behandeling de protrombinetijd frequent controleren en de dosering van het anticoagulans aanpassen tijdens de behandeling met amiodaron èn na het staken ervan. CYP2D6–remming kan de werking van flecaïnide versterken. Remming van CYP3A4 kan de plasmaspiegel van o.a. ciclosporine, fentanyl en bepaalde statinen (simvastatine, atorvastatine) verhogen. Bij voorkeur een statine gebruiken dat niet door CYP3A4 wordt gemetaboliseerd bij combinatie met amiodaron.

Remmers van CYP3A4 en/of CYP2C8 kunnen de amiodaronplasmaspiegel verhogen (bv. claritromycine, grapefruitsap, ketoconazol, itraconazol, sommige HIV-proteaseremmers); combinatie bij voorkeur vermijden.

• sinusbradycardie en sino-auriculair blok;
• tweede- en derdegraads AV-blok zonder pacemaker;
• sick-sinussyndroom zonder pacemaker;
• schildklierfunctiestoornissen;
• overgevoeligheid voor jodium;
• concentraat voor oplossing voor injectie/infusie tevens: neonaten, zuigelingen en kinderen < 3 jaar (vanwege benzylalcohol).

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Lactatie en Interacties.

Bij gebruik van sofosbuvir (in combinatie met daclatasvir, ledipasvir of simeprevir) zijn in combinatie met amiodaron diverse meldingen gemaakt van het optreden van ernstige symptomatische bradycardie (in een enkel geval met fatale afloop). Deze combinatie bij voorkeur vermijden. Als dit niet mogelijk is, bij starten van sofosbuvir (in combinatie met daclatasvir, ledipasvir of simeprevir) de patiënt minimaal 48 uur continu monitoren (ECG). . Omdat amiodaron een extreem lange halfwaardetijd heeft (20–100 dagen) deze observatie ook doen als met sofosbuvir (in combinatie met daclatasvir, ledipasvir of simeprevir) wordt gestart bij een patiënt die in de afgelopen paar maanden is gestopt met amiodaron.

I.v. toediening zal uitsluitend onder permanente controle van ECG en bloeddruk in de kliniek geschieden; bij ernstige longinsufficiëntie, arteriële hypotensie of stabiel hartfalen (m.n. bij cardiomyopathie) is extra voorzichtigheid aanbevolen en mag geen bolusinjectie gegeven worden. Amiodaron mag uitsluitend worden voorgeschreven door terzake deskundige specialisten onder zorgvuldige controle van de leverfuncties, de schildklierfunctie, het ECG en röntgenonderzoek van de thorax. Voor het begin van de behandeling met amiodaron tabletten een ECG maken en de kalium– en TSH–waarden meten.

Controle van de leverfuncties is noodzakelijk bij beginnen van de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling; de behandeling staken indien een verhoging van > 3× de normaalwaarde van de transaminasen optreedt of acute leverfunctiestoornissen zich ontwikkelen. Ernstig leverfalen kan binnen 24 uur na intraveneuze toediening optreden.

Aangezien amiodaron jodium bevat, is het aan te bevelen bij langdurige behandeling de schildklierfunctie te controleren; de klassieke schildklierfunctieproeven kunnen worden beïnvloed. De voorkeur dient te worden gegeven aan specifieke kwantitatieve bepalingen van T₃ en T₄ en bepaling van de TSH-spiegel. Indien bij hyperthyreoïdie de therapie wordt gestaakt, treedt klinisch herstel veelal binnen 3–4 weken op; de schildklierfunctie dient echter gedurende enkele maanden te worden gecontroleerd. In ernstige gevallen is er kans op een dodelijke afloop; thyreostatica zijn niet altijd effectief. Bij hypothyreoïdie wordt euthyreoïdie meestal 1–3 maanden na staken bereikt; bij levensbedreigende ritmestoornissen kan de behandeling echter eventueel worden voortgezet met l-thyroxine als aanvullende behandeling.

Bij het optreden van dyspneu bij inspanning of niet–productieve hoest een thoraxfoto laten maken op verdenking van pulmonale toxiciteit (zie ’bijwerkingen’); na staken van de behandeling verdwijnen de symptomen veelal binnen 3–4 weken (evt. een corticosteroïdtherapie overwegen).

Bij optreden van symptomen van Stevens-Johnsonsyndroom of TEN (verergerende huiduitslag, blaren, wonden) de behandeling onmiddellijk staken.

Bij het optreden van perifere neuropathie en bij myopathie de behandeling staken; herstel is mogelijk binnen enkele maanden, maar blijvende schade kan vóórkomen.

Bij het optreden van visusstoornissen (wazig zien, vermindering van het gezichtsvermogen en/of optische neuropathie) een volledige oogheelkundige controle (incl. fundoscopie) (laten) uitvoeren en overwegen de behandeling te staken.

De behandeling tevens staken als geleidingsstoornissen zoals tweede- of derdegraads AV–blok of sino–auriculair blok of bifasciculair blok ontstaan. Wanneer de hartfrequentie lager wordt dan 55 slagen per minuut is tijdelijke onderbreking van de behandeling aangewezen. Soms herstelt de normale hartfrequentie zich slechts langzaam. Bij een te sterke werking (bij het optreden van bradycardie) een pacemaker of β-stimulatie gebruiken; indien tevens sprake is van een circulatoire collaps (te snelle i.v.-toediening of overdosering) kan atropine worden geprobeerd.

Het is belangrijk maar moeilijk om een onvoldoende werking van amiodaron te onderscheiden van een pro-aritmisch effect; pro-aritmische effecten treden doorgaans op als gevolg van interacties met andere geneesmiddelen en/of als gevolg van stoornissen in het elektrolytenevenwicht.

Verlenging van het QT-interval en het eventueel verschijnen van een U-top zijn het gevolg van de verlengende invloed op de repolarisatiefase en kan leiden tot ’torsade de pointes’; risicofactoren hiervoor zijn onder andere hypokaliëmie en combinatie met andere geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (zie rubriek Interacties). Ondanks de verlenging van het QT–interval leidt amiodaron niet vaak tot ’torsade de pointes’. Bij het optreden van ’torsade de pointes’ geen anti-aritmica toedienen, maar ventriculaire ’pacing’ uitvoeren; eventueel intraveneus magnesiumsulfaat toedienen.

Bij latente of manifeste decompensatie is verergering van een bestaande decompensatie niet uitgesloten; in dat geval moet amiodaron met digoxine en diuretica worden gecombineerd.

Bij patiënten die amiodaron gebruiken en algemene anesthesie ondergaan zijn de volgende complicaties beschreven: bradycardie (niet omkeerbaar met atropine), hypotensie, geleidingsstoornissen, afname van het hartminuutvolume en (fatale) respiratoire complicaties; de anesthesist op de hoogte stellen van amiodaron–gebruik.

Bij fotosensibilisatie blootstelling aan zonlicht vermijden.

Verhoging van de ventriculaire defibrillatie en/of stimuleringsdrempel van de pacemaker of implanteerbare cardioverter–defibrillator (ICD) zijn gemeld bij chronisch gebruik van anti-aritmica; regelmatige controle van de werking wordt aanbevolen.

De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen zijn niet vastgesteld, zie ook Contra-indicaties.

Symptomen
Bij acute overdosering of te snelle i.v.-toediening: misselijkheid, braken, obstipatie, zweten, bradycardie, QT-verlenging. Deze effecten kunnen soms pas 1-3 dagen na inname optreden. Bij ernstige overdosering tevens: hypotensie, hartblokkade en Torsade de pointes, soms hyperthyreoïdie.

Zie voor meer symptomen en de behandeling vergiftigingen.info.

Klasse III-anti-aritmicum. Na orale toediening vertraagt amiodaron de geleiding en verlengt het de refractaire periode in de atria, de AV-knoop, accessoire banen tussen het atrium en de ventrikel, het His-Purkinje-systeem en de ventrikels. Het verhoogt de prikkeldrempel van de atria en de ventrikels. Na intraveneuze toediening vertraagt amiodaron alleen de geleiding in het atrium en de AV-knoop; het verlengt alleen de refractaire periode van de AV-knoop en het heeft minder invloed op de accessoire banen in vergelijking met orale toediening. Tevens heeft amiodaron sympathicolytische eigenschappen, zoals verlaging van de impulsfrequentie van de SA-knoop en vermindering van de perifere weerstand.

Werking: i.v. maximaal na 15 minuten, die gedurende de volgende vier uur afneemt, oraal therapeutisch effect na twee dagen tot twee weken. Werkingsduur: houdt 10–30 dagen aan na staken van de therapie.

Kinetische gegevens