bisoprolol/perindopril

Behandeling van een volwassene, die reeds adequaat ingesteld is op dezelfde doseringen bisoprolol en perindopril, met:

• hypertensie;
• stabiele coronaire hartziekte (bij een voorgeschiedenis van myocardinfarct en/of revascularisatie);
• stabiel chronisch hartfalen met verminderde systolische linkerventrikelfunctie.

Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en aliskiren of een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, achteruitgang van de nierfunctie en hyperkaliëmie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van perindopril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden (toename cardiovasculaire morbiditeit en vroegtijdige mortaliteit); indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

Kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. trimethoprim, tacrolimus, ciclosporine) versterken het effect op het serumkaliumgehalte en kunnen tot hyperkaliëmie leiden, met name bij een bestaande nierfunctiestoonis. Bij combinatie met kaliumsparende diuretica wordt aanbevolen in de eerste maand van de behandeling wekelijks het serumkaliumgehalte en creatinine te bepalen, daarna maandelijks.

In combinatie met NSAID’s (incl. COX-2-remmers en acetylsalicylzuur > 3 g/dag) kan de werking verminderen; vooral bij een gestoorde nierfunctie of bij volumedepletie kan door deze combinatie de nierfunctie (verder) achteruit gaan en is er kans op hyperkaliëmie. De combinatie voorzichtig toepassen, vooral bij ouderen, zorg voor voldoende hydratie en controleer de nierfunctie bij aanvang van de gelijktijdige behandeling en geregeld daarna.

ACE-remmers kunnen de uitscheiding van lithium verminderen; indien combinatie noodzakelijk is, de lithiumspiegel zorgvuldig controleren.

Bij combinatie met estramustine, een mTOR-remmer (everolimus, temsirolimus) of een DPP4-remmer (linagliptine, saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine) is er meer kans op angio-oedeem.

β-Blokkers en andere negatief-chronotrope en -dromotrope stoffen (bv. klasse I anti-aritmica, calciumantagonisten) kunnen elkaars effect versterken. Vermijd combinatie met calciumantagonisten, vooral die met voornamelijk een negatief-inotroop, -chronotroop én -dromotroop effect (zoals verapamil en in mindere mate diltiazem), wegens het risico van hypotensie, AV-geleidingsstoornissen en insufficiëntie van de linkerventrikel – vooral bij een al gestoorde hartfunctie. Bij combinatie met een dihydropyridine calciumantagonist (felodipine, amlodipine) staat hypotensie, en bij hartfalen een verdere verslechtering van de pompfunctie, op de voorgrond. Bij gelijktijdig gebruik met digoxine kan door versterking van het dromotrope effect AV-dissociatie optreden. Combinatie met amiodaron kan ritme- én geleidingsstoornissen veroorzaken.

Wees voorzichtig bij combinatie met centraalwerkende antihypertensiva, zoals clonidine en methyldopa, vanwege het risico van ernstige reboundhypertensie bij het staken van het gebruik.

Bij toevoeging aan (voorafgaande) therapie met een diureticum kan een versterkte hypotensieve reactie optreden. Bij hypertensie het diureticum 2-3 dagen staken of perindopril starten in een lage dosis. Bij hartfalen perindopril starten in een zo laag mogelijke dosering, mogelijk na het verlagen van de dosis van het diureticum. De eerste weken van de combinatie van een ACE-remmer met een diureticum altijd de nierfunctie controleren.

Ook combinatie met sommige tricyclische antidepressiva, antipsychotica, anesthetica, nitraten of andere vasodilatatoren of baclofen kan een grotere bloeddrukdaling geven.

Bij combinatie met parasympathicomimetica kan de AV-geleidingstijd verhogen én er is meer kans op bradycardie.

Bij combinatie met mefloquine is er ook meer kans op bradycardie.

Bij combinatie met MAO–remmers (m.u.v. MAO B-remmers) is er meer kans op hypertensieve reacties.

Combinatie met insuline en/of orale bloedglucoseverlagende middelen kan leiden tot een toegenomen bloedglucoseverlaging met risico van hypoglykemie, vooral gedurende de eerste weken en bij gestoorde nierfunctie.

Bij combinatie met allopurinol of immunosuppressiva is er meer kans op bloedbeeldafwijkingen, met name neutropenie.

Er is meer kans op een nitritoïde reactie, als gevolg van intraveneuze toediening van aurothiomalaat bij gelijktijdige inname van ACE-remmers. Nitritoïde reacties, welke vrij ernstig kunnen zijn, worden gekenmerkt door roodheid in het gezicht, misselijkheid, duizeligheid en hypotensie.

Meer informatie:

• bisoprolol#interacties
• perindopril#interacties

• acuut hartfalen of gedurende episoden van decompensatie bij hartfalen waarbij i.v. inotrope therapie vereist is;
• cardiogene shock;
• tweede of derdegraads AV-blok (zonder pacemaker);
• sick sinussyndroom;
• sino-artriaal blok;
• symptomatische bradycardie;
• symptomatische hypotensie;
• ernstige bronchiale astma of ernstige chronische obstructieve luchtwegaandoeningen in de voorgeschiedenis;
• ernstige vormen van perifere arteriële occlusieve aandoeningen en het fenomeen van Raynaud;
• onbehandeld feochromocytoom;
• metabole acidose;
• angio-oedeem in de voorgeschiedenis, eventueel in verband met een ACE-remmer;
• overgevoeligheid voor ACE-remmers.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.

Vanwege het risico van een ernstige hypotensieve reactie is nauwgezet toezicht nodig bij ernstig hartfalen, ernstige volume- en/of natriumdepletie, gebruik van diuretica (zie rubriek Interacties) ernstige renine-afhankelijke hypertensie, dialyse en indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is zoals bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Bij optreden van ernstige hypotensie eventueel een NaCl-infuus geven; een voorbijgaande hypotensieve periode is geen contra-indicatie voor verdere doses.

Voorzichtig toepassen bij astma en andere obstructieve longaandoeningen, eerstegraads AV-blok, aorta– en mitralisklepstenose en hypertrofische cardiomyopathie, langdurig vasten, diabetes mellitus (symptomen van hypoglykemie kunnen gemaskeerd worden), Prinzmetal-angina pectoris en perifere circulatiestoornissen (M. Raynaud).

Bij gestoorde nierfunctie deze controleren en de dosering verlagen (zie Dosering). Bij ernstig hartfalen, renovasculaire hypertensie, gestoorde nierfunctie en in het bijzonder bij bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier – zoals na een niertransplantatie – rekening houden met (acute) achteruitgang van de nierfunctie en deze en het serumkalium extra controleren. Er is geen ervaring met de toediening van perindopril kort na een niertransplantatie.

Wees voorzichtig bij ernstige overgevoeligheidsreacties in de anamnese en tijdens desensibilisatietherapie, omdat met name niet-selectieve β-blokkers de gevoeligheid voor allergenen en de ernst van anafylactoïde reacties kunnen doen toenemen.

Indien de hartfrequentie afneemt tot 50–55 slagen/min en de patiënt symptomen van de bradycardie ervaart de dosering bisoprolol verlagen, eventueel met behulp van de afzonderlijke bestanddelen.

Er is meer kans op hyperkaliëmie bij een leeftijd > 70 jaar, diabetes mellitus, een gestoorde nierfunctie of plotseling achteruitgaande nierfunctie, dehydratie, metabole acidose, acuut hartfalen en cel-afbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse).

Vanwege het risico van neutropenie de patiënt aanraden om bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) in de eerste drie maanden van de behandeling, onmiddellijk de arts te waarschuwen. Controleer het bloedbeeld met in het bijzonder het aantal leukocyten, vooral bij verminderde nierfunctie en vooral indien deze gepaard gaat met collageenziekten of behandeling met allopurinol of immunosuppressiva, vanwege de toegenomen kans op neutropenie.

Bij optreden van angio-oedeem de toediening onmiddellijk staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er kans op luchtwegobstructie; zo snel mogelijk 0,3–0,5 mg adrenaline i.m. toedienen en/of maatregelen nemen om de luchtweg open te houden. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood) de patiënt langdurig observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Bij abdominale pijn rekening houden met een mogelijk intestinaal angio–oedeem.

Bij ontwikkeling van icterus of stijging van leverenzymwaarden, de behandeling staken.

Bij een voorgeschiedenis van psoriasis is terughoudendheid met β-blokkers geboden.

β-Blokkers kunnen de adrenerge symptomen van hyperthyreoïdie maskeren.

Bij dialyse met ’high flux’-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie gelijktijdig gebruik van ACE-remmers vermijden vanwege een kans op (levensbedreigende) anafylactoïde reacties, of dialyseren met een ander type membraan.

Bij desensibilisatiebehandeling met dierlijke gifstoffen zijn anafylactische reacties beschreven; wees voorzichtig met ACE-remmers.

Bij algehele anesthesie de anesthesist informeren over het gebruik van bisoprolol; als het noodzakelijk is bisoprolol te staken voor de operatie, de dosering stapsgewijs afbouwen, dit moet minimaal 48 uur voor de operatie afgerond zijn. Bij continuering van het gebruik van een β-blokker tijdens algemene anesthesie rekening houden met een veranderde hemodynamische respons op stress. Bij een grote operatie of anesthesie met middelen die hypotensie veroorzaken, perindopril stoppen 1 dag voor de operatie. Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming kan worden gecorrigeerd door volumevergroting.

ACE-remmers en ARB’s zijn minder effectief tegen hypertensie bij negroïde dan bij niet-negroïde mensen.

Bij hartfalen is er geen ervaring bij patiënten met de volgende comorbiditeit:

• diabetes mellitus type I;
• een ernstige nier- of leverfunctiestoornis;
• aangeboren hartziekte;
• restrictieve cardiomyopathie;
• hemodynamische significante organische hartklepziekte;
• een myocardinfarct in de afgelopen 3 maanden.

Niet toepassen bij kinderen < 18 jaar, vanwege onvoldoende gegevens betreffende veiligheid en werkzaamheid.

Symptomen
de volgende zijn geassocieerd met overdosering met β-blokkers of ACE-remmers: bradycardie of tachycardie, palpitaties, hypotensie, acuut hartfalen, circulatoire shock, bronchospasme, hyperventilatie, hoest, duizeligheid, nierfalen, angst, hypoglykemie en elektrolytstoornissen.

Therapie
perindopril is dialyseerbaar, bisoprolol is dat nauwelijks.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met bisoprolol/perindopril contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum

Combinatie van een lipofiele selectieve β-blokker met een ’angiotensine converting enzyme’(ACE)-remmer. Werkingsduur: ca. 24 uur.

Meer informatie:

• bisoprolol#eigenschappen
• perindopril#eigenschappen