empagliflozine/metformine
Samenstelling
Synjardy Boehringer Ingelheim bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld ’5/850’
Bevat per tablet: empagliflozine 5 mg en metformine (hydrochloride) 850 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld ’5/1000’
Bevat per tablet: empagliflozine 5 mg en metformine (hydrochloride) 1000 mg.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). |
| OTC | Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol. |
| MNT | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
empagliflozine/metformine vergelijken met een ander geneesmiddel.
Advies
Behandeling van diabetes mellitus type 2 met orale bloedglucoseverlagende middelen komt pas in aanmerking indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en stimulering van lichaamsbeweging. Metformine is eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat hiermee, kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap is (toevoeging van) insulinetherapie. De overige bloedglucoseverlagende middelen komen pas in aanmerking indien gebruik van bovenstaande voorkeursmiddelen op bezwaren stuit.
Er is geen bewijs voor effectiviteit van SGLT-2-remmers op (diabetesgerelateerde) mortaliteit en morbiditeit.
Aan de vergoeding van empagliflozine/metformine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Indicaties
Diabetes mellitus type 2 bij volwassenen, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging:
- indien de bloedglucosespiegel onvoldoende wordt gereguleerd met alleen de maximaal te verdragen dosis metformine;
- indien de bloedglucosespiegel onvoldoende wordt gereguleerd met metformine en andere bloedglucoseverlagende geneesmiddelen;
- indien reeds wordt behandeld met de combinatie van empagliflozine en metformine als afzonderlijke tabletten.
Dosering
Diabetes mellitus type 2:
Volwassenen:
1 tablet ’5/850’ óf 1 tablet ’5/1000’ 2×/dag, afhankelijk van de dagelijkse dosis metformine die reeds wordt gebruikt. Indien deze dosering wordt verdragen en een striktere bloedglucoseregulatie nodig is, kan de totale dagdosis empagliflozine worden verhoogd tot 25 mg/dag (niet met deze combinatietablet).
Bij gebruik in combinatie met een sulfonylureumderivaat en/of insuline, een lagere dosis van deze middelen overwegen om de kans op hypoglykemie te verminderen.
Nierfunctiestoornis: Vóór en tijdens de behandeling dienen risicofactoren voor lactaatacidose te worden beoordeeld (zie ook de rubriek Waarschuwingen/Voorzorgen). Bij een creatinineklaring 60–89 ml/min: dosisaanpassing is niet nodig; bij een creatinineklaring 45–59 ml/min: empagliflozine/metformine mag niet worden gestart; de max. dosis is ’5/1000’ 2×/dag; bij een creatinineklaring < 45 ml/min: empagliflozine/metformine wordt niet aanbevolen.
Bij vergeten van een dosis, deze innemen zodra eraan wordt gedacht; echter geen dubbele dosis op hetzelfde tijdstip innemen.
De tabletten 2×/dag bij een maaltijd innemen om maag-darmklachten door metformine te verminderen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hypoglykemie wanneer gebruikt met sulfonylureumderivaat of insuline. Maag-darmklachten zoals misselijkheid, braken, verminderde eetlust, buikpijn en diarree (vooral bij aanvang van de therapie, verdwijnen meestal spontaan).
Vaak (1-10%): vaginale candidiasis, vulvovaginitis, balanitis en andere genitale infecties, urineweginfectie. Dorst. Smaakstoornis. Jeuk (gegeneraliseerd), huiduitslag. Pollakisurie, polyurie, nycturie. Stijging serumlipiden.
Soms (0,1-1%): dehydratie, hypovolemie, (orthostatische) hypotensie, syncope. Urticaria. Dysurie. Stijging creatininespiegel in bloed en daling glomerulaire filtratiesnelheid, stijging hematocriet.
Zelden (0,01-0,1%): diabetische ketoacidose (waaronder levensbedreigende en fatale gevallen); in een aantal gevallen presenteerde deze aandoening zich atypisch met alleen matig verhoogde bloedglucosewaarden.
Zeer zelden (< 0,01%): lactaatacidose. Vitamine B12-deficiëntie (bij langdurig gebruik van metformine, kan in zeer zeldzame gevallen leiden tot megaloblastaire anemie). Gestoorde leverfunctie, hepatitis. Erytheem.
Verder is gemeld: angio-oedeem.
Interacties
Empagliflozine: Het diuretisch effect van thiazide- en lisdiuretica kan toenemen en daarmee de kans op dehydratie en hypotensie. Empagliflozine wordt voornamelijk gemetaboliseerd door UGT-enzymen; combinatie met UGT-inducerende middelen (zoals rifampicine of sint–janskruid) daarom vermijden.
Metformine: De volgende middelen kunnen de nierfunctie negatief beïnvloeden, waardoor de kans op lactaatacidose (door accumulatie van metformine) toeneemt: NSAID’s (incl. coxib’s), ACE-remmers, ARB’s en diuretica. Bij starten van deze middelen in combinatie met metformine, de nierfunctie zorgvuldig monitoren. Vermijd de combinatie met alcohol vanwege meer kans op lactaatacidose. Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen kan tot nierfalen leiden en als gevolg meer kans op lactaatacidose; daarom de behandeling met metformine vóór of òp het moment van het onderzoek onderbreken en pas 48 uur na het onderzoek hervatten (mits de nierfunctie stabiel is). ACE-remmers kunnen de bloedglucosespiegel verlagen waardoor dosisaanpassing van het bloedglucoseverlagend middel nodig kan zijn. Glucocorticoïden en sympathicomimetica hebben een hyperglykemische werking. Metformine is een substraat van organische kationtransporters (OCT1 en 2); gelijktijdig gebruik van een OCT2-remmer zoals vandetanib kan de renale eliminatie van metformine verminderen en zo leiden tot een stijging van de metforminespiegel.
Zwangerschap
Teratogenese: Empagliflozine: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in supratherapeutische doses schadelijk gebleken (verminderde postnatale gewichtstoename). Metformine: Zowel bij de mens (beperkte hoeveelheid gegevens) als bij dieren, geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Gebruik ontraden. Bij een zwangerschapswens en tijdens de zwangerschap overschakelen op insuline om de bloedglucosespiegels zo normaal mogelijk te houden en daarmee de kans op schadelijke effecten bij de foetus te verkleinen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Empagliflozine: Onbekend. Ja, bij dieren. Metformine: Ja, in geringe mate.
Farmacologisch effect: Farmacologisch-gemedieerde effecten bij de zuigeling zijn niet uit te sluiten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- acute metabole acidose (zoals lactaatacidose, diabetische ketoacidose);
- ernstig nierfalen (creatinineklaring < 30 ml/min);
- acute aandoeningen die de nierfunctie kunnen beïnvloeden, zoals dehydratie, ernstige infectie en shock;
- aandoeningen die weefselhypoxie kunnen veroorzaken, zoals gedecompenseerd hartfalen, respiratoir falen en recent myocardinfarct;
- leverinsufficiëntie, acute alcoholvergiftiging, alcoholisme.
Waarschuwingen
De werkzaamheid van empagliflozine en de eliminatie van metformine zijn in hoge mate afhankelijk van de nierfunctie. Controleer de nierfunctie voorafgaand aan de behandeling en daarna ten minste jaarlijks, bij meer kans op progressie van nierfunctiestoornis en bij ouderen ten minste 2–4× per jaar.
Wees in verband met de diuretische werking van empagliflozine voorzichtig bij patiënten bij wie een bloeddrukdaling riskant kan zijn (bv. bij cardiovasculaire ziekten, hypotensie in de voorgeschiedenis of bij ouderen ≥ 75 jaar). Bij meer kans op volumedepletie (zoals bij een maag-darmaandoening) de volumestatus en elektrolytenbalans zorgvuldig monitoren; overweeg tijdelijke onderbreking van de behandeling totdat het vloeistofverlies is gecorrigeerd. Overweeg een tijdelijke onderbreking van de behandeling bij optreden van een gecompliceerde urineweginfectie.
Lactaatacidose is een zeldzame maar ernstige metabole complicatie die kan optreden door accumulatie van metformine; gemelde gevallen zijn met name opgetreden bij acute afname van de nierfunctie, cardiopulmonale ziekte of sepsis. In geval van dehydratie (ernstig braken, diarree, koorts of verminderde vochtinname) de behandeling met metformine tijdelijk staken. Wees voorzichtig met starten van geneesmiddelen die de nierfunctie acuut kunnen verstoren, zoals antihypertensiva en NSAID’s. Andere risicofactoren zijn o.a. slecht gereguleerde diabetes, ketose, langdurig vasten, overmatig alcoholgebruik, leverinsufficiëntie en aandoeningen waarbij hypoxie kan optreden.
Er zijn meldingen van diabetische ketoacidose bij behandeling met SGLT2-remmers, soms bij alleen matig verhoogde bloedglucosewaarden. Vóór aanvang van de behandeling dienen risicofactoren voor ketoacidose te worden beoordeeld: dit zijn o.a. een lage β-celfunctiereserve, aandoeningen die leiden tot beperkte inname van voedsel of ernstige uitdroging, een verhoogde insulinebehoefte als gevolg van acute ziekte, operatie of alcoholmisbruik en verlaging van de insulinedosering.
Laat de patiënt direct contact opnemen met de arts bij het optreden van symptomen van acidose (o.a. misselijkheid, braken, anorexie, buikpijn, extreme dorst, ademhalingsproblemen, verwardheid, ongewone vermoeidheid en slaperigheid). Bij verdenking op een acidose de toediening van empagliflozine/metformine staken en de patiënt direct laten opnemen in het ziekenhuis. Herstart van de behandeling met een SGLT2-remmer na optreden van een diabetische ketoacidose alleen overwegen indien een andere duidelijke precipiterende factor is geïdentificeerd en verholpen.
Onderbreek de behandeling met metformine tijdens een operatieve ingreep onder algehele, spinale of epidurale anesthesie; hervat de behandeling niet eerder dan 48 uur na de ingreep of na het hervatten van orale voeding en alleen bij een stabiele nierfunctie. Onderbreek de behandeling met metformine op het moment van beeldvormend onderzoek met jodiumhoudende contrastvloeistof en hervat deze pas 48 uur na het onderzoek (mits de nierfunctie stabiel is).
Bij stabiel chronisch hartfalen kan empagliflozine/metformine worden gebruikt, mits de hart- en nierfunctie regelmatig worden gecontroleerd (vanwege het risico van hypoxie en nierinsufficiëntie). Er is geen klinische ervaring bij hartfalen NYHA-klasse III–IV. Starten van de behandeling wordt niet aanbevolen bij patiënten ≥ 85 jaar wegens onvoldoende gegevens. De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar zijn niet vastgesteld.
Overdosering
Over een vergiftiging met metformine is informatie beschikbaar op toxicologie.org/metformine en op vergiftigingen.info. Neem voor informatie over een vergiftiging met de combinatie empagliflozine/metformine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Combinatie van een natrium/glucose-cotransporter 2 (SGLT2)-remmer en een biguanide.
Meer informatie:
Kinetische gegevens
| Overig | De empagliflozine/metformine-combinatietabletten worden als bio-equivalent beschouwd aan het gelijktijdig gebruik van de corresponderende doses empagliflozine en metformine, ingenomen als afzonderlijke tabletten. |
Geneesmiddelgroep
empagliflozine/metformine hoort bij de groep SGLT2-remmer met biguanide.