ivabradine
Samenstelling
Procoralan (als hydrochloride) Servier Farma Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 5 mg, 7,5 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). |
| OTC | Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol. |
| MNT | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij meer dan twee aanvallen van angina pectoris (AP) per week is een onderhoudsbehandeling met een selectieve bètablokker eerste keus. In geval van bijwerkingen of contra-indicaties komen de langwerkende nitraten in aanmerking, of als alternatief een calciumantagonist. Bij onvoldoende effect van monotherapie heeft combinatietherapie van een bètablokker met een nitraat de voorkeur. Bij de combinatie van een bètablokker met een calciumantagonist komen de dihydropyridinen in aanmerking. Ivabradine kan als mono- of combinatietherapie gegeven worden aan een subgroep patiënten die niet uitkomt met reguliere therapie door intolerantie voor - of onvoldoende werking van bètablokkers. Ivabradine heeft géén plek in de huisartsenpraktijk. Voorafgaand aan gebruik van ivabradine moet eerst voldaan worden aan de eisen gesteld door European Medicines Agency.
Zie voor de onderhoudsbehandeling van Prinzmetal-AP zie Onderhoudsbehandeling stabiele Prinzmetal-angina-pectoris.
Indicaties
- Symptomatische behandeling van chronische stabiele angina pectoris met een normaal sinusritme, indien β-blokkers niet worden verdragen of zijn gecontra-indiceerd, of in combinatie met een β-blokker indien een optimale dosering van de β-blokker onvoldoende werkzaam is en de hartfrequentie ≥ 70 slagen/min bedraagt.
- Behandeling van stabiel chronisch hartfalen (NYHA-klasse II–IV) bij patiënten met systolische disfunctie met een normaal sinusritme en een hartfrequentie ≥ 75 slagen/min, in combinatie met standaardtherapie (incl. een β-blokker) of als β-blokkers zijn gecontra-indiceerd of niet worden verdragen.
Dosering
De tabletten van 5 mg hebben een breukgleuf.
Stabiele angina pectoris:
Volwassenen:
begindosering: 5 mg 2×/dag (’s morgens en ’s avonds). Indien de startdosis goed wordt verdragen en de hartfrequentie in rust > 60 slagen per minuut is, na drie tot vier weken eventueel verhogen naar de volgende hogere dosering. Maximale onderhoudsdosering: 7,5 mg 2×/dag. Bij een rusthartfrequentie van < 50 slagen per minuut of bij symptomen van bradycardie (duizeligheid, vermoeidheid, hypotensie) de dosering verlagen, indien nodig tot 2,5 mg 2×/dag; na dosisverlaging de hartfrequentie monitoren. De behandeling geheel staken als de hartfrequentie lager dan 50 slagen per minuut blijft, of de symptomen van bradycardie voortduren. Staak ook de behandeling bij onvoldoende respons van symptomen van angina pectoris na 3 maanden van behandeling en bij beperkte symptomatische respons binnen deze termijn als er geen klinisch relevante afname van de hartfrequentie in rust is.
Stabiel hartfalen:
Volwassenen:
begindosering: 5 mg 2×/dag (’s morgens en ’s avonds). Na twee weken eventueel verhogen naar 7,5 mg 2×/dag bij een rusthartfrequentie > 60 slagen per minuut; bij een rusthartfrequentie < 50 slagen per minuut of bij persisterende symptomen van bradycardie (duizeligheid, vermoeidheid, hypotensie) de dosering verlagen tot ten minste 2,5 mg 2×/dag, of de toediening staken. Bij een rusthartfrequentie van 50–60 slagen/minuut de dosering van 5 mg 2×/dag handhaven.
Bij ouderen (≥ 75 jaar) en bij comedicatie met matig sterke CYP3A4-remmers (verapamil of diltiazem zijn gecontra-indiceerd) overweeg te starten met 2,5 mg 2×/dag.
Tabletten bij het eten innemen, niet met grapefruit(sap) of pompelmoes(sap).
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): vooral tijdens de eerste twee maanden van de behandeling: waarnemen van lichtverschijnselen bij plotselinge variaties in lichtintensiteit (fosfenen). Bij de meerderheid van de patiënten (77,5%) verdwijnen alle fosfenen tijdens de behandeling.
Vaak (1-10%): bradycardie, atriumfibrilleren, eerstegraads AV-blok, ventriculaire extrasystolen. Ongecontroleerde bloeddruk. Hoofdpijn (vaak tijdens eerste behandelmaand), duizeligheid. Wazig zien.
Soms (0,1-1%): hypotensie. Palpitaties, supraventriculaire extrasystolen, verlengd QT–interval, syncope. Dyspneu. Dubbelzien, verstoord gezichtsvermogen, draaiduizeligheid. Asthenie, vermoeidheid. Misselijkheid, obstipatie, diarree, buikpijn. Angio–oedeem, huiduitslag. Spierkrampen. Eosinofilie. Verhoogd creatinine in het bloed, hyperurikemie.
Zelden (0,01–0,1%): erytheem, jeuk, urticaria, malaise.
Zeer zelden (< 0,01%):tweede– of derdegraads AV–blok, sicksinussyndroom.
Interacties
Ivabradine is een substraat voor CYP3A4 en een zeer zwakke remmer van CYP3A4. Combinatie met sterke CYP3A4-remmers zoals macrolide antibiotica (claritromycine, oraal erytromycine), HIV-proteaseremmers (ritonavir, nelfinavir), itraconazol en oraal ketoconazol is gecontra-indiceerd. Combinatie met de matig sterke CYP3A4-remmers diltiazem en verapamil is eveneens gecontra-indiceerd, omdat deze geneesmiddelen zelf ook nog de hartfrequentie verlagen. Bij comedicatie met andere matig sterke CYP3A4-remmers zoals fluconazol, (grapefruit(sap)/pompelmoes(sap) vermijden), is een lagere startdosering van ivabradine en monitoring van de hartfrequentie aangewezen. Comedicatie met QT-verlengende middelen (zoals amiodaron, sotalol, disopyramide, kinidine, ibutilide, intraveneuze erytromycine, pimozide, sertindol, pentamidine en mefloquine) wordt niet aanbevolen, omdat QT-verlenging wordt verergerd door verlaging van de hartfrequentie. Indien combinatie toch noodzakelijk is, is nauwlettende cardiale bewaking vereist. Combinatie met middelen die hypokaliëmie kunnen veroorzaken (waaronder lis- en thiazide-diuretica), vermeerdert de kans op QT–verlenging. Bij comedicatie met CYP3A4-inductoren (bv. fenobarbital, carbamazepine, fenytoïne, rifampicine, efavirenz, nevirapine en sint-janskruid) kan een hogere dosering ivabradine nodig zijn. De inname van sint-janskruid tijdens de behandeling beperken.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in therapeutische doseringen aanwijzingen voor schadelijkheid (ectrodactylie, hartafwijkingen).
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende de therapie.
Lactatie
Overgang in moedermelk: Onbekend (bij de mens), ja (bij dieren).
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.
Contra-indicaties
- rusthartfrequentie < 70 slagen/min vóór aanvang van de behandeling;
- ernstige hypotensie (< 90/50 mmHg), cardiogene shock;
- instabiele angina pectoris, acuut myocardinfarct;
- instabiel of acuut hartfalen;
- sicksinussyndroom, sinoatriaal blok, derdegraads AV-blok, pacemakerafhankelijkheid (hartfrequentie uitsluitend bepaald door aanwezige pacemaker);
- ernstige leverinsufficiëntie.
Waarschuwingen
Voor het begin van de behandeling of wanneer titratie wordt overwogen de hartfrequentie bepalen (met behulp van opeenvolgende hartfrequentiemetingen, ECG of ambulante 24-uursmonitoring). Behandeling alleen beginnen bij een hartslag in rust ≥ 70 slagen per minuut.
De conditie van de patiënt, waaronder de bloeddruk, nauwkeurig monitoren tijdens de behandeling en bij iedere dosisaanpassing. Bij een rusthartfrequentie van < 50 slagen per minuut of bij symptomen van bradycardie (duizeligheid, vermoeidheid, hypotensie) de dosering verlagen en indien geen verbetering optreedt de behandeling staken.
Gebruik van ivabradine wordt niet aanbevolen bij atriumfibrilleren en andere ritmestoornissen die de functie van de sinusknoop verstoren, bij tweedegraads AV-blok, acuut CVA en aangeboren QT-syndroom.
Het wordt aanbevolen geen elektrische cardioversie binnen 24 uur na de laatste dosis ivabradine te verrichten, wegens onvoldoende gegevens hierover.
Voorzichtig bij lichte tot matige hypotensie, hartfalen NYHA-klasse IV, creatinineklaring < 15 ml/min, matige leverfunctiestoornis en retinitis pigmentosa.
Ivabradine kan bradycardie veroorzaken, waardoor QT-verlenging kan verergeren, met als gevolg ernstige hartaritmieën, waaronder ’Torsade de pointes’.
Door behandeling met ivabradine is er ook meer kans op atriumfibrilleren, tijdens de behandeling regelmatig hierop controleren. Patiënt instrueren over de verschijnselen en symptomen van atriumfibrilleren en contact op te nemen met de voorschrijver als deze zich voordoen. ECG-controle op atriumfibrilleren is noodzakelijk bij bijvoorbeeld verergering van de angina pectoris, palpitaties en een onregelmatige polsslag. Er is meer kans op het ontwikkelen van atriumfibrilleren bij patiënten met chronisch hartfalen of bij combinatie met bepaalde geneesmiddelen (amiodaron, sterke klasse I-anti–aritmica). Patiënten met chronisch hartfalen met intraventriculaire geleidingsstoornissen (linker–/rechter bundeltakblok) en ventriculaire dissynchronie nauwkeurig monitoren. Bij optreden van atriumfibrilleren tijdens de behandeling de voor-en nadelen van het voortzetten van de behandeling nauwkeurig afwegen.
Bij onverwachte achteruitgang in het gezichtsvermogen, overweeg de behandeling te staken. Ivabradine beïnvloed de functie van de retina, maar er is geen bewijs voor een toxisch effect op de retina bij een langdurige behandeling (3 j.).
Er zijn onvoldoende gegevens betreffende veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar.
Overdosering
Symptomen
ernstige en langdurige bradycardie.
Neem voor meer informatie over symptomen of behandeling contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Verlaagt de hartfrequentie door een remming van de spontane diastolische depolarisatie in de sinusknoop via een specifieke remming van de cardiale pacemaker If-stroom. Ivabradine heeft eveneens invloed op de retinale Ih-stroom als respons van de retina op felle lichtprikkels. Ivabradine heeft geen effect op intracardiale geleiding, contractiliteit (geen negatief inotroop effect), ventriculaire repolarisatie of perifere weerstand. Werking: na ca. 1 uur (verlaging hartfrequentie), binnen ca. 3–4 weken (anti-angineuze werking), na 2 weken (bij hartfalen). Werkingsduur: ca. 12 uur.
Kinetische gegevens
| F | 40% door first-pass-effect in darmwand en lever. |
| T max | ca. 1 uur, bij inname met voedsel ca. 2 uur.< |
| V d | ca. 1,4 l/kg. |
| Metabolisering | uitgebreid in de lever en darmen door CYP3A4 tot onder andere het actieve N-gedemethyleerde derivaat, dat eveneens door CYP3A4 verder wordt gemetaboliseerd. |
| Eliminatie | in gelijke mate met de urine (ca. 4% onveranderd) en de feces, voornamelijk in de vorm van metabolieten. |
| T 1/2el | ca. 11 uur (ivabradine, actieve metaboliet). |
Geneesmiddelgroep
ivabradine hoort bij de groep cardiaca, overige.