sitagliptine/metformine
Samenstelling
Janumet Merck Sharp & Dohme bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld ’50/850’
Bevat per tablet: sitagliptine (als fosfaatmonohydraat) 50 mg, metformine (hydrochloride) 850 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld ’50/1000’
Bevat per tablet: sitagliptine (als fosfaatmonohydraat) 50 mg, metformine (hydrochloride) 1000 mg.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). |
| OTC | Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol. |
| MNT | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
sitagliptine/metformine vergelijken met een ander geneesmiddel.
Advies
Behandeling van diabetes mellitus type 2 met orale bloedglucoseverlagende middelen komt pas in aanmerking indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en stimulering van lichaamsbeweging. Metformine is eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat hiermee, kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (bij voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap is (toevoeging van) insulinetherapie. De overige bloedglucoseverlagende middelen komen pas in aanmerking indien gebruik van bovenstaande voorkeursmiddelen op bezwaren stuit.
Er is geen bewijs voor effectiviteit van DPP-4-remmers op (diabetesgerelateerde) mortaliteit en morbiditeit.
Aan de vergoeding van sitagliptine/metformine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Indicaties
Diabetes mellitus type 2 bij volwassenen, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging:
- indien met maximaal getolereerde dosering metformine alléén onvoldoende resultaat wordt behaald;
- als vervanging van de combinatie van sitagliptine en metformine in afzonderlijke tabletten;
- in combinatie met een sulfonylureumderivaat (als drievoudige combinatietherapie), indien met maximaal getolereerde dosering metformine en een sulfonylureumderivaat de bloedglucosespiegel onvoldoende onder controle kan worden gebracht;
- in combinatie met pioglitazon (als drievoudige combinatietherapie), indien met maximaal getolereerde dosering metformine en pioglitazon de bloedglucosespiegel onvoldoende onder controle kan worden gebracht;
- in combinatie met insuline (als drievoudige combinatietherapie), indien met maximaal getolereerde dosering metformine en stabiele doses insuline de bloedglucosespiegel onvoldoende onder controle kan worden gebracht.
Dosering
Diabetes mellitus type 2:
Volwassenen:
Dosering individueel instellen op geleide van het huidige medicatieschema, de werkzaamheid en tolerantie. Maximale dosering van sitagliptine is 100 mg/dag.
Tweevoudige combinatietherapie: Indien onvoldoende gereguleerd met metformine alléén: begindosis: 1 tablet ’50/850’ óf 1 tablet ’50/1000’ 2×/dag, afhankelijk van de dosis metformine die reeds wordt gebruikt.
Indien overgestapt van sitagliptine en metformine als aparte tabletten: begindosis: dezelfde doses sitagliptine en metformine die al worden gebruikt.
Drievoudige combinatietherapie: In combinatie met een sulfonylureumderivaat (indien onvoldoende gereguleerd met metformine en een sulfonylureumderivaat): begindosis: 1 tablet ’50/850’ óf 1 tablet ’50/1000’ 2×/dag, afhankelijk van de dosis metformine die reeds wordt gebruikt. De dosering van het sulfonylureumderivaat zonodig verlagen, om de kans op hypoglykemie te verminderen.
In combinatie met pioglitazon (indien onvoldoende gereguleerd met metformine en pioglitazon): begindosis: 1 tablet ’50/850’ óf 1 tablet ’50/1000’ 2×/dag, afhankelijk van de dosis metformine die reeds wordt gebruikt.
In combinatie met insuline (indien onvoldoende gereguleerd met insuline en metformine): begindosis: 1 tablet ’50/850’ óf 1 tablet ’50/1000’ 2×/dag, afhankelijk van de dosis metformine die reeds wordt gebruikt. De dosering van het insuline zonodig verlagen, om de kans op hypoglykemie te verminderen.
Nierfunctiestoornis: Vóór en tijdens de behandeling dienen risicofactoren voor lactaatacidose te worden beoordeeld (zie ook de rubriek Waarschuwingen/Voorzorgen). Gebruik de afzonderlijke bestanddelen indien het combinatiepreparaat niet geschikt is. Bij een creatinineklaring 60–89 ml/min: dosisaanpassing is niet nodig; bij een creatinineklaring 50–59 ml/min: max. 2 g metformine per dag en de begindosis is maximaal de helft van de max. dosis, max. 100 mg sitagliptine per dag; bij een creatinineklaring 45–49 ml/min: max. 2 g metformine per dag en de begindosis is maximaal de helft van de max. dosis, max. 50 mg sitagliptine per dag; bij een creatinineklaring 30–44 ml/min: max. 1 g metformine per dag en de begindosis is maximaal de helft van de max. dosis, max. 50 mg sitagliptine per dag.
De tabletten 2×/dag bij een maaltijd innemen om de maag-darmklachten van metformine te verminderen.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): hypoglykemie, misselijkheid, braken, flatulentie.
Soms (0,1-1%): slaperigheid, diarree, pijn in de bovenbuik, obstipatie, jeuk.
Verder zijn gemeld: ernstige overgevoeligheidsreacties, waaronder anafylaxie, angio-oedeem, cutane vasculitis en exfoliatieve huidaandoeningen (o.a. Stevens-Johnsonsyndroom). Huiduitslag, urticaria, bulleus pemfigoïd. Gewrichtspijn, spierpijn, pijn in de extremiteiten, rugpijn, artropathie. Acute pancreatitis, waaronder fatale en niet-fatale hemorragische en necrotiserende pancreatitis. Verminderde nierfunctie, waaronder acuut nierfalen (waarvoor soms nierdialyse nodig is). Interstitiële longziekte.
In combinatie met een sulfonylureumderivaat tevens: Zeer vaak (> 10%): hypoglykemie. Vaak (1-10%): obstipatie.
In combinatie met pioglitazon tevens: Vaak (1-10%): perifeer oedeem.
In combinatie met insuline tevens: Zeer vaak (> 10%): hypoglykemie. Soms (0,1-1%): hoofdpijn, droge mond.
Voor andere bijwerkingen zie:
Interacties
De volgende middelen kunnen de nierfunctie negatief beïnvloeden, waardoor de kans op lactaatacidose (door accumulatie van metformine) toeneemt: NSAID’s (incl. coxib’s), ACE-remmers, ARB’s en diuretica (m.n. lisdiuretica). Bij starten van deze middelen in combinatie met metformine, de nierfunctie zorgvuldig monitoren. Vermijd de combinatie met alcohol vanwege meer kans op lactaatacidose. Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen kan tot nierfalen leiden en als gevolg meer kans op lactaatacidose; daarom de behandeling met metformine vóór of òp het moment van het onderzoek onderbreken en pas 48 uur na het onderzoek hervatten (mits de nierfunctie stabiel is). ACE-remmers kunnen de bloedglucosespiegel verlagen, waardoor dosisaanpassing van het bloedglucoseverlagend middel nodig kan zijn. Glucocorticoïden en sympathicomimetica hebben een hyperglykemische werking. Metformine is een substraat van organische kationtransporters (OCT1 en 2); gelijktijdig gebruik van een OCT2-remmer zoals vandetanib kan de renale eliminatie van metformine verminderen en zo leiden tot een stijging van de metforminespiegel.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren is sitagliptine in hoge doseringen schadelijk gebleken.
Advies: Gebruik ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Sitagliptine: onbekend (bij de mens), ja (bij dieren). Metformine: ja, in geringe mate (bij de mens).
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.
Contra-indicaties
- acute metabole acidose (zoals lactaatacidose, diabetische ketoacidose);
- ernstig nierfalen (creatinineklaring < 30 ml/min);
- acute aandoeningen die de nierfunctie kunnen beïnvloeden, zoals dehydratie, ernstige infectie en shock;
- aandoeningen die weefselhypoxie kunnen veroorzaken zoals gedecompenseerd hartfalen, respiratoir falen en recent myocardinfarct;
- leverfunctiestoornis;
- acute alcoholvergiftiging, alcoholisme.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Lactatie.
Waarschuwingen
Controleer de nierfunctie voorafgaand aan de behandeling en daarna ten minste jaarlijks, bij meer kans op progressie van nierfunctiestoornis en bij ouderen ten minste 2–4× per jaar.
Lactaatacidose is een zeldzame maar ernstige metabole complicatie die kan optreden door accumulatie van metformine; gemelde gevallen zijn met name opgetreden bij acute afname van de nierfunctie, cardiopulmonale ziekte of sepsis. In geval van dehydratie (ernstig braken, diarree, koorts of verminderde vochtinname) de behandeling met metformine tijdelijk staken. Wees voorzichtig met starten van geneesmiddelen die de nierfunctie acuut kunnen verstoren, zoals antihypertensiva, diuretica en NSAID’s. Andere risicofactoren zijn o.a. slecht gereguleerde diabetes, ketose, langdurig vasten, overmatig alcoholgebruik, leverinsufficiëntie en aandoeningen waarbij hypoxie kan optreden. Aspecifieke symptomen zoals spierkrampen, spijsverteringsstoornissen en asthenie, alsmede tachypneu en hypothermie kunnen wijzen op lactaatacidose. Bij verdenking op lactaatacidose de toediening van sitagliptine/metformine staken en de patiënt direct laten opnemen in het ziekenhuis.
Bij (vermoeden van) een overgevoeligheidsreactie op sitagliptine de toediening staken en overgaan op een alternatieve behandeling. Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van pancreatitis. Bij vermoeden van pancreatitis, met als kenmerkend symptoom aanhoudende, ernstige buikpijn, het gebruik van sitagliptine staken; bij bevestiging van de diagnose acute pancreatitis, het gebruik niet hervatten. Na stopzetten van sitagliptine (met of zonder ondersteunende behandeling) is herstel waargenomen, maar zelden is necrotiserende of hemorragische pancreatitis en/of overlijden gemeld.
Onderbreek de behandeling met metformine tijdens een operatieve ingreep onder algehele, spinale of epidurale anesthesie; hervat de behandeling niet eerder dan 48 uur na de ingreep of na het hervatten van orale voeding en alleen bij een stabiele nierfunctie. Onderbreek de behandeling met metformine op het moment van beeldvormend onderzoek met jodiumhoudende contrastvloeistof en hervat deze pas 48 uur na het onderzoek (mits de nierfunctie stabiel is).
De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar zijn niet vastgesteld.
Overdosering
Zie voor informatie toxicologie.org/metformine, toxicologie.org/monografie/orale bloedsuikerverlagende middelen en vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Combinatie van een selectieve remmer van dipeptidylpeptidase 4 (DPP-4) en een biguanide.
Meer informatie:
Kinetische gegevens
| Overig | De biologische beschikbaarheid van sitagliptine en metformine in de vaste combinatie is gelijk aan die bij gelijktijdige inname van beide tabletten afzonderlijk. |
Geneesmiddelgroep
sitagliptine/metformine hoort bij de groep DPP4-remmer met biguanide.