vildagliptine/metformine

Volwassenen met diabetes mellitus type 2:

• indien met de maximaal te verdragen dosis metformine alléén onvoldoende resultaat wordt behaald óf ter vervanging van de combinatie vildagliptine en metformine als afzonderlijke tabletten;
• in combinatie met een sulfonylureumderivaat (als drievoudige combinatietherapie), als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging, indien met metformine en een sulfonylureumderivaat de bloedglucosespiegel onvoldoende onder controle kan worden gebracht;
• in combinatie met insuline (als drievoudige combinatietherapie), als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging, indien met een stabiele dosis insuline en metformine de bloedglucosespiegel onvoldoende onder controle kan worden gebracht.

De volgende middelen kunnen de nierfunctie negatief beïnvloeden, waardoor de kans op lactaatacidose (door accumulatie van metformine) toeneemt: NSAID’s (incl. coxib’s), ACE-remmers, ARB’s en diuretica (m.n. lisdiuretica). Bij starten van deze middelen in combinatie met metformine, de nierfunctie zorgvuldig monitoren. Vermijd de combinatie met alcohol vanwege meer kans op lactaatacidose. Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen kan tot nierfalen leiden en als gevolg meer kans op lactaatacidose; daarom de behandeling met metformine vóór of òp het moment van het onderzoek onderbreken en pas 48 uur na het onderzoek hervatten (mits de nierfunctie stabiel is). ACE-remmers kunnen de bloedglucosespiegel verlagen waardoor dosisaanpassing van het bloedglucoseverlagend middel nodig kan zijn; verder is er bij gelijktijdig gebruik van ACE-remmers meer kans op angio-oedeem. Glucocorticoïden en sympathicomimetica hebben een hyperglykemische werking. Metformine is een substraat van organische kationtransporters (OCT1 en 2); gelijktijdig gebruik van een OCT2-remmer zoals vandetanib kan de renale eliminatie van metformine verminderen en zo leiden tot een stijging van de metforminespiegel.

• acute metabole acidose (zoals lactaatacidose, diabetische ketoacidose);
• ernstig nierfalen (creatinineklaring < 30 ml/min);
• acute aandoeningen die de nierfunctie kunnen beïnvloeden, zoals dehydratie, ernstige infectie en shock;
• aandoeningen die weefselhypoxie kunnen veroorzaken, zoals gedecompenseerd hartfalen, respiratoir falen en recent myocardinfarct;
• leverfunctiestoornis. Acute alcoholvergiftiging, alcoholisme.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Lactatie.

Lactaatacidose is een zeldzame maar ernstige metabole complicatie die kan optreden door accumulatie van metformine; gemelde gevallen zijn met name opgetreden bij acute afname van de nierfunctie, cardiopulmonale ziekte of sepsis. In geval van dehydratie (ernstig braken, diarree, koorts of verminderde vochtinname) de behandeling met metformine tijdelijk staken. Wees voorzichtig met starten van geneesmiddelen die de nierfunctie acuut kunnen verstoren, zoals antihypertensiva, diuretica en NSAID’s. Andere risicofactoren zijn o.a. slecht gereguleerde diabetes, ketose, langdurig vasten, overmatig alcoholgebruik, leverinsufficiëntie en aandoeningen waarbij hypoxie kan optreden. Aspecifieke symptomen zoals spierkrampen, spijsverteringsstoornissen en asthenie, alsmede tachypneu en hypothermie kunnen wijzen op lactaatacidose. Bij verdenking op lactaatacidose de toediening van vildagliptine/metformine staken en de patiënt direct laten opnemen in het ziekenhuis.

Controleer de nierfunctie voorafgaand aan de behandeling en daarna ten minste jaarlijks, bij meer kans op progressie van nierfunctiestoornis en bij ouderen ten minste 2–4× per jaar. Controleer vóór start van de behandeling en tijdens behandeling (gedurende het eerste jaar elke 3 maanden, daarna minder frequent) de leverfunctie, omdat bij gebruik van vildagliptine zeldzame gevallen van leverdisfunctie (waaronder hepatitis) zijn waargenomen. Bij een aanhoudende verhoging van ALAT of ASAT van 3× ULN òf bij het optreden van tekenen van leverdisfunctie zoals geelzucht, de behandeling staken en niet meer hervatten.

Controleer tijdens de behandeling op huidaandoeningen zoals blaarvorming of ulceraties (in lijn met de standaard diabeteszorg). Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van acute pancreatitis. Bij vermoeden van het ontstaan van een pancreatitis (met als kenmerkend symptoom aanhoudende, ernstige buikpijn) de behandeling met vildagliptine staken. Bij bevestiging van de diagnose acute pancreatitis, de behandeling niet opnieuw starten.

Onderbreek de behandeling met metformine tijdens een operatieve ingreep onder algehele, spinale of epidurale anesthesie; hervat de behandeling niet eerder dan 48 uur na de ingreep of na het hervatten van orale voeding en alleen bij een stabiele nierfunctie. Onderbreek de behandeling met metformine op het moment van beeldvormend onderzoek met jodiumhoudende contrastvloeistof en hervat deze pas 48 uur na het onderzoek (mits de nierfunctie stabiel is).

De veiligheid en werkzaamheid van vildagliptine en metformine als drievoudige orale therapie in combinatie met pioglitazon zijn niet vastgesteld. De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen tot 18 jaar zijn niet vastgesteld.

Zie voor informatie toxicologie.org/metformine en de monografie orale bloedsuikerverlagende middelen en tevens vergiftigingen.info.

Combinatie van een selectieve remmer van dipeptidylpeptidase 4 (DPP-4) en een biguanide.

Meer informatie:

• vildagliptine#eigenschappen
• metformine#eigenschappen

Kinetische gegevens