vancomycine
Samenstelling
Vancocin ’CP’ (als hydrochloride) EuroCept bv
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 250 mg
Gezuiverd via een chromatografisch proces.
- Toedieningsvorm
- Poeder voor infusievloeistof
- Sterkte
- 500 mg, 1000 mg
Vancomycine Infusiepoeder (als hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Poeder voor infusievloeistof
- Sterkte
- 500 mg, 1000 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). |
| OTC | Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol. |
| MNT | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Vancomycine is een ’reserve’ antimicrobieel middel. Toepassing ervan dient te worden gereserveerd voor de behandeling van infecties veroorzaakt door meticilline-resistente stafylokokken (MRS)-stammen. Bij pseudomembraneuze colitis veroorzaakt door Clostridium difficile heeft metronidazol de voorkeur boven oraal vancomycine, in verband met het risico van vancomycineresistentie bij enterokokken.
Ook voor de behandeling van een pneumonie komt vancomycine pas in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling. Zie hiervoor pneumonie.
Indicaties
I.v.-toediening: ernstige infecties veroorzaakt door Gram-positieve bacteriën, bij gebleken resistentie tegen minder toxische antibiotica (incl. meticilline) of indien deze zijn gecontra-indiceerd:
- osteomyelitis;
- weke-deleninfectie;
- bacteriële pneumonie
- endocarditis (zowel als behandeling als peri-operatieve profylaxe bij hoog-risico patiënten).
Vooral bij endocarditis kan combinatie met andere antibiotica nodig zijn.
Orale toediening:
- Stafylokokken-enterocolitis en na behandeling met antibiotica ontstane pseudomembraneuze colitis door Clostridium difficile.
- In combinatie met een aminoglycoside ter decontaminatie van het maag-darmkanaal bij immuungecompromitteerde patiënten.
Dosering
De opgegeven (start)doseringen voor intraveneuze toepassing zijn afkomstig van de werkgroep TDM-monografieën (Therapeutic Drug Monitoring) van de Commissie Analyse en Toxicologie van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA).Over het algemeen dient men uit te gaan van het ’Actual Body Weight’ (ABW); bij ernstig overgewicht wordt ook 0,85× het werkelijke gewicht aangehouden.
Er wordt kort na aanvang van de therapie verder gedoseerd op de serumspiegel van vancomycine: therapeutische dalspiegels zijn (uitgaande van MIC ≤1 mg/l): ≥ 10 mg/l (bij neonaten en kinderen; bij volwassenen in geval van een coagulase negatieve stafylokok), streefwaarde 15–20 mg/l (S. Aureus, MRSA, VISA). Voor continue infusie geldt een streefwaarde van 15-25 mg/l. Bij peritonitis bij CAPD streefwaarde ≥ 12 mg/l.
Er wordt geadviseerd 2×/w. serumspiegels te bepalen, evt. vaker bij veranderingen in nierfunctie en vullingstoestand en bij klinische achteruitgang.
Behandeling systemische infecties:
Volwassenen:
I.v. als intermitterende langzame infusie: 15 mg/kg lichaamsgewicht 3×/24 uur óf 20 mg/kg 2×/24 uur; veelal 1 g 3×/24 uur óf 1,5 g 2×/24 uur. Om snel streefspiegels te bereiken een oplaaddosis van 25–30 mg/kg overwegen, m.n. bij ernstig zieke patiënten op de intensive care.
I.v. als continue infuus: bij continue toediening kan al dat niet een oplaaddosis worden gegeven van veelal 15–20 mg/kg lichaamsgewicht. De totale dagdosis in mg/kg is vergelijkbaar met de dosering die intermitterend wordt toegediend (ca. 40–45 mg/kg/dag), maar wordt aangepast op basis van de spiegels en varieert derhalve.
Nierfunctiestoornissen: Volwassenen: richtlijn i.v.: GFR 50–100 ml/min: 15 mg/kg lichaamsgewicht intermitterend elke 12 à 24 uur; < 50 ml/min: 15 mg/kg, meteen een topspiegel (1 uur ná voltooiing van de toediening) alsook een tweede spiegelbepaling binnen 24 uur; verder doseren op geleide van deze spiegels.
Hemodialyse (HD) i.v.: begindosering < 70 kg lichaamsgewicht: 1 g; 70–100 kg: 1250 mg; > 100 kg: 1500 mg.
CAPD (heeft geen invloed op de klaring): i.v.: 15 mg/kg elke 4–7 dagen. Intraperitoneaal: 2 g 1×/5–7 dagen óf 50 mg 1×/dag via CAPD zak (voorafgegaan door een oplaaddosis).
CAVHD/CVVH(D): De invloed op de klaring kán aanzienlijk zijn. Begindosering: 15 mg/kg lichaamsgewicht, verder op geleide van spiegels. Bij HD, CAVHD en CVVHD een spiegel afnemen voorafgaand aan de volgende behandeling. Een spiegel voor én na behandeling met de ’kunstnier’ geeft inzicht in de vancomycineklaring door de kunstnier.
Kinderen van 1 maand tot 18 j.:
I.v. als langzame infusie: startdosis 40–60 mg/kg lichaamsgewicht/24 uur, verdeeld over 3 doses.
Nierfunctiestoornissen: Kinderen: Doseren op geleide van de vancomycinespiegel. Richtlijn i.v.: GFR 50–80 ml/min/1,73m²: dosisreductie op geleide van spiegels en interval verlenging naar 24 uur; 10–50 ml/min/1,73m²: dosisreductie op geleide van spiegels en interval verlenging naar 48–72 uur; < 10 ml/min/1,73m²: dosisreductie op geleide van spiegels en interval verlenging naar 1×/week.
Pasgeborenen (voldragen):
Als intermitterende infusie: 0–7 dagen oud: oplaaddosis 20 mg/kg lichaamsgewicht/24 uur in 2 doses; 10 mg/kg elke 12 uur; 7–30 dagen oud: oplaaddosis 30 mg/kg lichaamsgewicht/24 uur in 3 doses; 10 mg/kg elke 8 uur.
Prematuren en Ouderen:
Vanwege een verminderde nierfunctie kunnen grotere dosisaanpassingen nodig zijn dan verwacht.
Peri-operatieve profylaxe van endocarditis:
Volwassenen:
Ten minste één uur voorafgaand aan de inductie van de anesthesie i.v. als langzame infusie 1 g. Afhankelijk van de operatieduur en de aard van de ingreep kan 12 uur postoperatief i.v. 1 g worden gegeven.
Stafylokokken-enterocolitis en pseudomembraneuze colitis (C. difficile):
Volwassenen:
Oraal: 500 mg elke 6 uur. De behandelduur is 3–5 dagen bij een stafylokokken-enterocolitis en 7–10 dagen bij een pseudomembraneuze colitis (C. difficile).
Kinderen van 1 maand tot 12 j.:
Oraal: 40 mg/kg lichaamsgewicht per dag in gelijke fracties over de dag verdeeld (3–4 doses). Maximaal 2 g/24 uur.
Continue i.v. toediening geeft minder kans op nefrotoxiciteit dan intermitterende i.v. toediening. Er kan worden gekozen intermitterend te starten en over te schakelen op continue infusie.
Bij intraveneuze infusie de dosis langzaam toedienen om pseudo-allergische reacties (’red man syndroom’) en flebitis te voorkomen: infusiesnelheid max. 10 mg/min, bij een dosis van 0,5–1,0 g is de inlooptijd dan ten minste 1 uur, bij hogere doses 1,5 tot 2 uur. Hierbij een voldoende verdunde oplossing nemen: max. 5 mg/ml, bij een vochtbeperking max. 10 mg/ml. In verband met de kans op veneuze irritatie/flebitis bij voorkeur steeds van injectieplaats wisselen. Bij extravasatie is vancomycine sterk irriterend voor weefsels en kan in dat geval necrose op de toedieningsplaats geven; daarom vancomycine niet i.m. toedienen.
De capsules innemen met een ruime hoeveelheid water.
Bijwerkingen
Intraveneus: Vaak (1-10%): bloeddrukdaling, ’red man syndroom’ (roodheid van de huid van het hoofd en bovenlichaam, pijn en kramp in nek-, borst- en/of rugspieren, samenhangend met de concentratie van het vancomycine-infuus en met de inloopsnelheid), (trombo)flebitis. Dyspneu, stridor. Exanthemen, urticaria, jeuk, mucositis. Nierinsufficiëntie (eerste manifestatie is stijging serumcreatinine of -ureum).
Soms (0,1–1%): voorbijgaand of permanent hoge tonen gehoorverlies (vaker voorkomend bij > 53 j.; dan in ca. 19%).
Zelden (0,01–0,1%): overgevoeligheidsreacties, anafylaxie. (Geneesmiddelen)koorts, rillingen. Vasculitis. Oorsuizen, duizeligheid. Misselijkheid. Interstitiële nefritis, (meestal reversibele) acute nierinsufficiëntie. Trombocytopenie, neutropenie, agranulocytose, eosinofilie.
Zeer zelden (< 0,01%): hartstilstand. Pseudomembraneuze enterocolitis. Exfoliatieve dermatitis, Stevens-Johnsonsyndroom, Lyell-syndroom, lineaire, door IgA geïnduceerde bulleuze dermatitis.
Oraal: Vaak (1-10%): overgroei van bacteriën of schimmels.
Soms (0,1-1%): koorts. Misselijkheid. Gehoorverlies. Huiduitslag, jeuk.
Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reactie, andere overgevoeligheidsreacties. Bloeddrukdaling, overmatig blozen. Oorsuizen. Interstitiële nefritis. Exfoliatieve dermatitis, urticaria.
Zeer zelden (< 0,01%): Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse.
Interacties
Voorzichtig bij de combinatie met andere ototoxische en/of nefrotoxische geneesmiddelen (bv. aminoglycosiden, amfotericine B, colistine, cisplatine). Bij gelijktijdig gebruik met diuretica waken voor volumedepletie waardoor toxiciteit eerder ontstaat.
Bij combinatie met anesthetica zijn erytheem, voorbijgaande roodheid van het gezicht en anafylactische reacties gemeld; ten minste 60 min. vóór het anestheticum toedienen. Wanneer toegediend tijdens of direct na de operatie kan vancomycine de neuromusculaire blokkade van spierrelaxantia (zoals succinylcholine) versterken en verlengen.
Zwangerschap
Vancomycine passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Farmacologisch effect: Neonatale nefrotoxiciteit of ototoxiciteit kan niet worden uitgesloten.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Significant hogere doses kunnen vereist zijn om therapeutische serumconcentraties te verkrijgen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Farmacologisch effect:: Mogelijk kan bij de zuigeling verstoring van de darmflora optreden met diarree en kolonisatie met gisten en schimmels. Verder is sensibilisatie mogelijk. Vancomycine wordt oraal nauwelijks geabsorbeerd.
Advies: Weeg het risico van het gebruik van dit geneesmiddel in combinatie met het geven van borstvoeding.
Contra-indicaties
Waarschuwingen
Kruisovergevoeligheid met teicoplanine is gemeld.
In verband met de toxiciteit van vancomycine voorzichtig zijn bij toediening bij verminderde nierfunctie en toediening vermijden bij eerder gehoorverlies. De incidentie van ototoxiciteit en nefrotoxiciteit neemt toe bij verhoogde serumconcentraties (zoals die kunnen optreden bij te snelle infusie of een verminderde nierfunctie), bij langdurige therapie en bij combinatie met andere oto- of nefrotoxische geneesmiddelen. Doofheid kan worden vooraf gegaan door oorsuizen en kan progressief zijn ondanks staken van de behandeling.
Langdurige therapie kan daarnaast aanleiding geven tot overvloedige groei van niet-gevoelige bacteriën. Bij ernstige of aanhoudende diarree tijdens of na de parenterale toediening de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen.
Orale toediening is niet geschikt voor de behandeling van systemische infecties (zie kinetische gegevens onder Eigenschappen). Bij de behandeling van pseudomembraneuze colitis kan na orale toediening soms klinisch relevante resorptie optreden (bv. bij verminderde nierfunctie); controle van de serumconcentraties kan bij deze patiënten aangewezen zijn.
Bij i.v. toediening regelmatig de bloedspiegel van vancomycine bepalen (2–3 ×/week), de nierfunctie controleren, een urineanalyse uitvoeren, en hematologische onderzoeken verrichten; vooral bij een nierfunctie op de grens en bij ouderen tevens de gehoorfunctie volgen. Voorkom volumedepletie, bijvoorbeeld als gevolg van gelijktijdig gebruik van diuretica. Het toepassen van Therapeutic Drug Monitoring (zie rubriek Doseringen), leidt tot hogere klinische effectiviteit en afname van nefrotoxiciteit, in vergelijk met het niet toepassen ervan.
Overdosering
Therapie
vancomycine wordt vrijwel niet verwijderd door hemodialyse of peritoneale dialyse.
Voor meer informatie over (de behandeling van) een vergiftiging met vancomycine neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Tricyclisch glycopeptide antibioticum, verkregen uit Amycolatopsis orientalis. Werkt bactericide. Vancomycine remt de bacteriële celwandsynthese, tast de permeabiliteit van de bacteriële celmembraan aan en blokkeert de RNA-synthese. Het werkingsspectrum omvat Gram-positieve micro-organismen.
Doorgaans gevoelig zijn: Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus (incl. meticilline resistente stammen/MRSA), Staphylococcus coagulase-negatief, Staphylococcus epidermidis (incl. meticilline resistente stammen), Streptococcus spp. (incl. Streptococcus pneumoniae), Clostridium spp. waaronder Clostridium difficile en difteroïden.
Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij: Enterococcus faecium.
Ongevoelig zijn: Gram-negatieve bacteriën, Chlamydia spp., Mycobacterium spp., Mycoplasma spp. en Rickettsia spp.
Kinetische gegevens
| Resorptie | oraal: zeer slecht, bij de behandeling van pseudomembraneuze colitis kan na orale toediening wel resorptie optreden. |
| V d | ca. 0,4–0,9 l/kg. |
| Overig | na i.v. toediening worden therapeutische spiegels bereikt in pericardvocht, hartspier en -kleppen, pleura- en ascitesvocht, synovia en urine. Ook dringt het door in de liquor cerebrospinalis bij ontstoken meninges. |
| Metabolisering | in zeer geringe mate. |
| Eliminatie | voornamelijk onveranderd; na i.v. toediening tot 90% binnen 24 uur via glomerulaire filtratie met de urine, na orale toediening vnl. met de feces. Hemodialyse en peritoneale dialyse verwijderen vancomycine vrijwel niet. |
| T 1/2el | 5–11 uur (volwassenen),2–3 uur (kinderen), verlengd tot ca. 7,5 dag bij een ernstige nierfunctiestoornis. |
Geneesmiddelgroep
vancomycine hoort bij de groep glycopeptiden.