ciclosporine
Samenstelling
Ciclosporine Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 25 mg, 100 mg
Ciqorin Teva Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Capsule, zacht
- Sterkte
- 10 mg
Bevat tevens: ethanol ca. 16 mg, sorbitol (70%) 4,43 mg.
- Toedieningsvorm
- Capsule, zacht
- Sterkte
- 25 mg
Bevat tevens: ethanol ca. 40 mg, sorbitol (70%) 7,42 mg.
- Toedieningsvorm
- Capsule, zacht
- Sterkte
- 50 mg
Bevat tevens: ethanol ca. 80 mg, sorbitol (70%) 16,67 mg.
- Toedieningsvorm
- Capsule, zacht
- Sterkte
- 100 mg
Bevat tevens: ethanol ca. 160 mg, sorbitol (70%) 28,83 mg.
Neoral Novartis Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Capsule, zacht
- Sterkte
- 25 mg
Bevat tevens: ethanol 11,8% v/v, propyleenglycol 25 mg, macrogolglycerolhydroxystearaat (polyoxyl 40 gehydrogeneerde ricinusolie) 101,25 mg/capsule.
- Toedieningsvorm
- Capsule, zacht
- Sterkte
- 100 mg
Bevat tevens: ethanol 11,8% v/v, propyleenglycol 100 mg, macrogolglycerolhydroxystearaat (polyoxyl 40 gehydrogeneerde ricinusolie) 405 mg/capsule.
- Toedieningsvorm
- Drank
- Sterkte
- 100 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 50 ml
Bevat tevens: ethanol 12% v/v. (= m/v: 94,7 mg/ml), propyleenglycol 94,7 mg/ml, macrogolglycerolhydroxystearaat (polyoxyl 40 gehydrogeneerde ricinusolie) 383,7 mg/ml.
Sandimmune Novartis Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 1 ml
Bevat tevens: ethanol ca. 34% v/v (= m/v: 278 mg/ml) en macrogolglycerol ricinoleaat (polyoxyl-35-ricinusolie) 650 mg/ml.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). |
| OTC | Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol. |
| MNT | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Ciclosporine dient alleen te worden voorgeschreven door of op aanwijzing van een gespecialiseerde arts met ervaring op immunosuppressief gebied. Door een mogelijk verschil in biologische beschikbaarheid kan niet zonder meer worden overgeschakeld van het ene preparaat op het andere.
Indicaties
- Profylaxe van de afstoting van een getransplanteerd orgaan (nier, lever, hart, hart-long, long, pancreas, nier-pancreas) als monotherapie of in combinatie met lage doses corticosteroïden of andere immunosuppressiva.
- Profylaxe en behandeling van graft-versus-host-reacties.
- Steroïd-resistent of steroïdafhankelijk nefrotisch syndroom ten gevolge van glomerulaire pathologie om remissie te induceren of te handhaven bij volwassenen en kinderen; of als onderhoudsbehandeling van een met corticosteroïden verkregen remissie.
- Ernstige, actieve reumatoïde artritis bij volwassenen indien conventionele behandelingen onvoldoende effectief zijn, niet worden verdragen of gecontra-indiceerd zijn.
- Behandeling van visusbedreigende intermediaire uveïtis of uveïtis posterior van niet-infectieuze oorsprong indien conventionele behandeling heeft gefaald of niet wordt verdragen. Behçet uveïtis met herhaaldelijke ontstekingsaanvallen ter hoogte van de retina bij patiënten zonder neurologische verschijnselen.
- Alleen de orale toediening: ernstige psoriasis, indien andere therapie niet effectief of geëigend is; ernstige therapieresistente atopische dermatitis bij volwassenen.
- Offlabel: colitis ulcerosa, therapieresistent contacteczeem.
Dosering
De orale dosering altijd in twee doses gelijk verdeeld over de dag geven; bij voorkeur volgens een constant schema wat betreft tijdstip en maaltijden. De i.v. toediening vanwege het risico op anafylactische reacties beperken tot patiënten die niet oraal kunnen innemen; aanbevolen wordt postoperatief zo spoedig mogelijk op de drank over te schakelen. De dosering van het concentraat voor infusievloeistof is ca. 1/3 van de vergelijkbare orale dosering. Bij transplantatiepatiënten is controle van de ciclosporinespiegels in het bloed noodzakelijk; de resultaten dienen als richtlijn voor het bepalen van de dosering.
Bij orgaantransplantatie:
Oraal: binnen 12 uur voor de transplantatie 10–15 mg/kg lichaamsgewicht per dag verdeeld over 2 doses. Deze dosering tot 1–2 weken postoperatief handhaven, daarna geleidelijk verminderen tot een onderhoudsdosering van 2–6 mg/kg per dag verdeeld over 2 doses. Bij combinatie met andere immunosuppressiva: beginnen met 3–6 mg/kg oraal verdeeld over 2 doses.
Parenteraal: i.v.: 3,3–5 mg/kg 4–12 uur voor de transplantatie; postoperatief gedurende 1–2 weken voortzetten, daarna geleidelijk verminderen tot een onderhoudsdosering van 1–3 mg/kg per dag. Bij combinatie met andere immunosuppressiva: initieel 1–2 mg/kg i.v.
Bij beenmergtransplantatie:
Beginnend op de dag vóór de transplantatie bij voorkeur parenteraal 3–5 mg/kg lichaamsgewicht per dag via i.v. infusie. Deze dosering tot 2 weken na transplantatie handhaven, daarna overgaan op een dosis van 10–12,5 mg/kg oraal verdeeld over 2 doses. Hogere doses kunnen nodig zijn bij gastro-intestinale stoornissen die de resorptie verminderen. Eventueel kan worden gestart met orale toediening: 12,5–15 mg/kg per dag verdeeld over 2 doses, beginnend op de dag vóór de transplantatie.
De onderhoudsdosering ten minste 3 maanden en bij voorkeur 6 maanden voortzetten; daarna de dosering binnen 1 jaar na transplantatie afbouwen. Indien na staken van de therapie de graft-versus-host-reactie optreedt, opnieuw starten met een orale oplaaddosis van 10–12,5 mg/kg, gevolgd door de voorheen gebruikelijke orale onderhoudsdosering. Bij een lichte graft-versus-host-reactie lage doses ciclosporine gebruiken.
Psoriasis:
Ter inductie van remissie 2,5 mg/kg per dag oraal, verdeeld over 2 doses. Na 1 maand zo nodig geleidelijk verhogen, tot max. 5 mg/kg per dag verdeeld over 2 doses. Wanneer snelle verbetering van het klinisch beeld nodig is: beginnen met 5 mg/kg per dag oraal verdeeld over 2 doses. Bij onvoldoende effect na 6 weken met de maximale dosering de therapie staken.
Onderhoudsdosering: de laagst mogelijke effectieve dosis, maximaal 5 mg/kg/dag verdeeld over 2 doses. Bij een bevredigend resultaat de dosering stapsgewijs (0,5–1 mg/kg) verlagen en waar mogelijk het gebruik stoppen. Een eventuele terugval weer behandelen met de eerder effectieve dosis.
Atopische dermatitis:
Begindosis 2,5–5 mg/kg per dag oraal, verdeeld over 2 giften. Indien een initiële dosis van 2,5 mg/kg per dag na 2 weken onvoldoende effect oplevert, de dosering snel verhogen tot max. 5 mg/kg per dag. In zeer ernstige gevallen starten met 5 mg/kg per dag.
Bij een bevredigend resultaat de dosering stapsgewijs verlagen en waar mogelijk het gebruik stoppen. Een terugval met een nieuwe kuur behandelen. Een behandeling van 8 weken kan voldoende zijn, maar 1 jaar is ook mogelijk als de aanbevolen controles in acht worden genomen.
Nefrotisch syndroom:
Volwassenen:
Ter inductie van remissie: max. 5 mg/kg per dag oraal, verdeeld over 2 doses;
Kinderen:
Max. 6 mg/kg per dag oraal verdeeld over 2 doses.
Bij gestoorde nierfunctie: begindosering max. 2,5 mg/kg per dag oraal verdeeld over 2 doses.
Onderhoudsdosering: de laagste, nog effectieve dosering. Bij onvoldoende effect eventueel combineren met lage doses orale corticosteroïden. De behandeling met ciclosporine staken indien na 3 maanden onvoldoende effect is opgetreden.
Reumatoïde artritis:
(Evt. in combinatie met lage dosering corticosteroïden en/of NSAID’s) gedurende de eerste 6 weken 2,5 mg/kg per dag oraal, verdeeld over 2 doses. Bij onvoldoende effect de dosering geleidelijk verhogen.
Onderhoudsbehandeling: de laagst mogelijke effectieve dosering, i.h.a. 3–4 mg/kg per dag; max. 5 mg/kg per dag. Indien na 3 maanden geen verbetering is ingetreden, de behandeling met ciclosporine beëindigen.
Endogene uveïtis
Volwassenen:
Begindosering 5 mg/kg/dag oraal verdeeld over 2 doses tot remissie van de uveïtis en verbetering van de gezichtsscherpte zijn bereikt, zo nodig verhogen tot 7 mg/kg/dag voor een beperkte periode. Voor de onderhoudsdosering de dosis langzaam verlaten tot de minimaal effectieve dosering, tijdens remissie max. 5 mg/kg/dag. Zo nodig combineren met een systemische behandeling met corticosteroïden (prednison 0,2–0,6 mg/kg/dag of een equivalent daarvan), na 3 maanden de dosering corticosteroïden afbouwen tot de laagst werkzame dosis.
Offlabel: colitis ulcerosa
Kinderen:
Als rescuetherapie om colectomie uit te stellen: volgens het Kinderformularium van het NKFK is de startdosering 2 mg/kg/dag als continu infuus. De behandelduur is 7 dagen. De dosering aanpassen op geleide van de bloedspiegel; streefwaarde is 150–250 ng/ml. Bij klinische remissie overgaan op orale dosering; deze is 5 mg/kg/dag verdeeld over twee doses.
Bij i.v. gebruik de ampulinhoud in een verhouding 1:20 tot 1:100 met fysiologisch zout of glucose 5% verdunnen en als langzaam i.v. infuus gedurende 2–6 uur geven.
Bij infusies glazen flessen gebruiken; kunststofmateriaal alleen gebruiken als dit voldoet aan de eisen voor ’Sterile Plastic containers for human blood and blood components’ van de European Pharmacopoeia.
De capsules heel doorslikken. De drank steeds verdunnen met bijvoorbeeld melk of vruchtensap (uitgezonderd grapefruitsap) in een glas (niet in een plastic beker) en, na goed roeren, direct opdrinken. Het glas daarna nog eens met wat vloeistof naspoelen zodat de gehele dosis wordt ingenomen. De doseerspuit na gebruik niet spoelen, maar alleen aan de buitenkant afvegen met een droge tissue.
Bijwerkingen
Via reactivatie van polyomavirusinfecties kan met PV geassocieerde nefropathie of met JC-virus geassocieerde progressieve multifocale leuko-encefalopathie optreden, mogelijk met fatale afloop.
Zeer vaak (> 10%): nefrotoxiciteit (dosisafhankelijk, soms irreversibel), hypertensie, tremor, hoofdpijn, hyperlipidemie.
Vaak (1-10%): leukopenie, anorexia, maag-darmstoornissen (misselijkheid, braken, buikpijn, diarree), maagzweer, tandvleeshyperplasie, gestoorde leverfunctie, hyperglykemie (vooral in combinatie met een corticosteroïd), hyperurikemie, hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie (vooral in de peri-transplantatieperiode), paresthesie, convulsies, spierkrampen, spierpijn, botpijn, hypertrichose, moeheid, koorts, blozen.
Soms (0,1-1%): encefalopathie met inbegrip van posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PRES) en symptomen zoals verwardheid, agitatie, slapeloosheid, visusstoornissen, corticale blindheid, coma, parese, cerebellaire ataxie, perceptiedoofheid. Anemie, trombocytopenie, allergische huiduitslag, oedeem, gewichtstoename.
Zelden (0,01-0,1%): motorische polyneuropathie, pancreatitis, spierzwakte, micro-angiopathische hemolytische anemie, hemolytisch uremisch syndroom, menstruatiestoornissen, gynaecomastie, acute respiratoire nood, dyspneu en ’wheezing’ door het capillaire-leksyndroom (oedeemvorming en shock door ernstige endotheelbeschadiging).
Zeer zelden (< 0,01%): optische schijf oedeem waaronder papiloedeem (mogelijk leidend tot permanente blindheid door benigne verhoogde intracraniële druk).
Verder zijn gemeld: migraine, (fatale) hepatotoxiciteit (cholestase, geelzucht, hepatitis en leverfalen), anafylactoïde reacties na i.v toediening.
Interacties
Gelijktijdig gebruik met tacrolimus en met rosuvastatine is gecontra-indiceerd. Combinatie met lercanidipine is gecontra-indiceerd, de combinatie geeft verhoogde plasmaspiegels voor beide middelen. Combinatie met fytotherapeutica die sint-janskruid bevatten is gecontra-indiceerd, omdat dit kan leiden tot verlaging van de plasmaconcentratie van ciclosporine door leverenzyminductie. Houd er rekening mee dat het effect van sint-janskruid nog ten minste twee weken na het staken van het gebruik kan aanhouden.
Vaccinatie kan minder effectief zijn; levende vaccins vermijden.
Ciclosporine is een remmer van CYP3A4 en van verscheidene transporteiwitten zoals P–glycoproteïne, BCRP, MRP–2 en OATP1B.
Ciclosporine kan de plasmaconcentraties verhogen van repaglinide (met meer kans op hypoglykemie) en van aliskiren (substraat van P-glycoproteïne).
Bij stoppen van ciclosporine na een gelijktijdige behandeling met mycofenolaatmofetil, rekening houden met een toename in de mycofenolzuurconcentratie in het bloed.
Wees voorzichtig bij combinatie met andere nefrotoxische stoffen zoals aminoglycosiden, vancomycine, NSAID’s (m.n. diclofenac), aciclovir, trimethoprim (+sulfamethoxazol), amfotericine B, tacrolimus, ciprofloxacine, H2-receptorantagonisten (zoals cimetidine, ranitidine) en methotrexaat.
Ciclosporine kan de klaring van digoxine, colchicine, prednisolon, statinen, sirolimus, everolimus en etoposide verminderen. De combinatie met statinen en colchicine vermijden vanwege meer kans op spiertoxiciteit.
Ketoconazol, fluconazol, itraconazol, metronidazol, voriconazol, azitromycine, erytromycine, claritromycine, orale anticonceptiva, danazol, metoclopramide, allopurinol, amiodaron, proteaseremmers, imatinib, carvedilol, colchicine, diltiazem, nicardipine, verapamil en hoge doses methylprednisolon verhogen de plasmaconcentratie van ciclosporine. Bij gelijktijdig gebruik van grapefruitsap neemt de biologische beschikbaarheid toe.
Ciclosporine minimaal 4 uur voor galzuurbindende harsen innemen.
Fenytoïne, rifampicine, barbituraten, carbamazepine, oxcarbazepine, octreotide, orlistat en bosentan kunnen de serumconcentratie van ciclosporine verlagen.
Gebruik van kaliumsparende diuretica, ACE-remmers, angiotensinereceptorblokkers, kaliumhoudende voedingsmiddelen en kaliumsuppletie vermijden wegens het risico van hyperkaliëmie.
Niet gelijktijdig gebruiken met nifedipine vanwege het versneld optreden van tandvleeshyperplasie.
Zwangerschap
Ciclosporine passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid.
Farmacologisch effect: Bij gebruik van immunosuppressiva na transplantatie is een premature geboorte en een laag geboortegewicht waargenomen.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Overig: Let op, sommige ciclosporinepreparaten bevatten ethanol.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Farmacologisch effect: Nadelig effect op het immuunsysteem van het kind mogelijk.
Advies: Gebruik of het geven van borstvoeding ontraden.
Overig: Let op, sommige ciclosporinepreparaten bevatten ethanol.
Contra-indicaties
- psoriasis die behandeld wordt met PUVA, UVB, koolteer, bestraling of met andere immunosuppressiva;
- psoriasis, reumatoïde artritis en atopische dermatitis in combinatie met een gestoorde nierfunctie, onvoldoende onder controle gebrachte hypertensie, infecties of een maligniteit;
- nefrotisch syndroom in combinatie met hypertensie die onvoldoende onder controle is, infecties of een maligniteit;
- nierfunctieaandoeningen, behalve bij nefrotisch syndroom en een lichte tot matige nieraandoening.
Voor meer contra-indicaties zie de rubriek Interacties.
Waarschuwingen
Ciclosporine dient alleen te worden gebruikt door artsen die ervaring hebben met immunosuppressiva, in goed geoutilleerde klinieken. Overmatige immunosuppressie leidt tot verhoogde vatbaarheid voor infecties en meer kans op maligniteiten (met name van de huid) en lymfoproliferatieve afwijkingen. Daarom gelijktijdig gebruik van ciclosporine met andere immunosuppressiva (m.u.v. corticosteroïden) voor onderhoudsbehandeling met voorzichtigheid toepassen. Voor aanvang van de behandeling biopten nemen, m.n. van eventueel aanwezige huidlaesies, die mogelijk maligne of premaligne zijn.
Wees voorzichtig bij hyperurikemie, en bij de injectievloeistof bij een allergische predispositie of indien voorheen is behandeld met een preparaat dat macrogolglycerolricinoleaat bevat. De patiënt de eerste 30 minuten van de infusie continu controleren en geregeld daarna; indien anafylaxie optreedt moet de infusie worden gestaakt. Anafylactoïde reacties kunnen worden voorkomen door vooraf een antihistaminicum toe te dienen.
Voor en na de eerste maand van de behandeling de lipidenspiegel controleren; bij gestegen waarden inname van voedingsvetten beperken en zo nodig verlaging van de dosis overwegen. Bij een verhoogde lipidenspiegel dosisreductie of vetreductie in het dieet overwegen.
Vooraf moeten actieve herpes simplex-infecties genezen zijn. Huidinfecties met Staphylococcus aureus behandelen.
Tijdens behandeling de bloeddruk en kaliumspiegel regelmatig controleren. Hypertensie behandelen bij voorkeur met een antihypertensivum dat niet interfereert met de farmacokinetiek van ciclosporine. Bij psoriasis staken van de behandeling overwegen als hypertensie niet met de gebruikelijke therapeutische maatregelen onder controle wordt gebracht.
Het optreden van een niet-cardiogeen pulmonaal oedeem als gevolg van het capillaire-leksyndroom is mogelijk.
Het risico van verhoogde intracraniale druk is groter door ciclosporine toediening, bij constatering de behandeling staken om permanente blindheid te voorkomen.
Bij neurologische symptomen verdient het aanbeveling de magnesiumconcentratie te bepalen en zo nodig magnesium aan te vullen; m.n. in de peri-transplantatieperiode kan hypomagnesiëmie optreden.
Zowel creatinine- en ureumspiegels (in verband met de nefrotoxiciteit; vooral bij ouderen) als bilirubine en leverenzymen in het serum nauwkeurig controleren. Zo nodig moet de dosis worden aangepast. Indien het serumcreatinine meer dan 30% boven de uitgangswaarde stijgt, de dosering met 25–50% verlagen bij de behandeling van psoriasis, atopische dermatitis, nefrotisch syndroom of reumatoïde artritis. Indien het serumcreatininegehalte niet binnen een maand lager wordt, toediening van ciclosporine staken. Het serumcreatininegehalte frequenter bepalen indien tevens een NSAID wordt gebruikt. Bij een achteruitgaande nierfunctie of neurologische symptomen rekening houden met een mogelijke activering van latente polyomavirus–infecties (kans op nefropathie of encefalopathie). Bij nefrotisch syndroom een nierbiopsie verrichten indien de therapie langer dan 1 jaar duurt.
Bij beenmergtransplantatie is nauwkeurige controle op verschijnselen wijzend op een graft-versus-host-reactie noodzakelijk. Indien zich hiervan ernstige symptomen voordoen, dient overschakeling op andere immunosuppressiva te worden overwogen.
De preparaten bevatten alcohol, wat bij bepaalde groepen patiënten schadelijk kan zijn.
Bij gebruik van ciclosporine bestaat er meer kans op huidmaligniteiten indien psoriasis in het verleden langdurig is behandeld met PUVA- of UVB-therapie; na behandeling met ciclosporine minimaal 2–3 dagen wachten voor lichttherapie gestart kan worden. Bij psoriasis en atopische dermatitis excessieve blootstelling aan UV–stralen vermijden. Gezien de ernst van de bijwerkingen langdurige toepassing van ciclosporine voor psoriasis vermijden. Tijdens de behandeling van atopische dermatitis optredende lymfadenopathie regelmatig controleren. Indien lymfadenopathie niet verdwijnt ondanks het feit dat de aandoening minder ernstig wordt, een biopsie verrichten om een lymfoom uit te sluiten.
De ervaring met ciclosporine bij ouderen is nog beperkt.
Overdosering
Symptomen
Nierfalen en (intracraniële) hypertensie zijn gemeld.
Therapie
Eliminatie kan alleen door niet specifieke middelen zoals gedurende de eerste uren na inname de patiënt laten braken en maagspoeling. Dialyse of hemoperfusie over geactiveerde kool zijn niet effectief.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met ciclosporine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Ciclosporine (= ciclosporine A) is een cyclisch polypeptide met een krachtig immunosuppressief effect. Het remt specifiek en reversibel de proliferatie van T-lymfocyten, terwijl de hemopoëse niet wordt onderdrukt en er geen invloed is op de functie van fagocyterende cellen. Remt op cellulair niveau de lymfokineproductie en -vrijmaking uit geactiveerde T-cellen.
Kinetische gegevens
| T max | gem. 1,2 uur. |
| V d | gem. 3,5 l/kg. |
| Eiwitbinding | 90%. |
| Metabolisering | door CYP450-systeem (CYP3A4) in de lever, vnl. mono- en dihydroxylering en N-demethylering. |
| Eliminatie | vnl. met de feces, vnl. als metabolieten. |
| T 1/2el | 6 uur tot 21 uur bij ernstige leverinsufficiëntie. |
Geneesmiddelgroep
ciclosporine hoort bij de groep calcineurineremmers.