tacrolimus (als immunosuppressivum)
Samenstelling
Adport Sandoz bv
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 0,5 mg, 1 mg, 5 mg
Advagraf Astellas Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Capsule met gereguleerde afgifte
- Sterkte
- 0,5 mg, 1 mg, 3 mg, 5 mg
Envarsus Chiesi Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte
- Sterkte
- 0,75 mg, 1 mg, 4 mg
Modigraf Astellas Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Granulaat voor suspensie in sachet
- Sterkte
- 0,2 mg
Prograft capsules Astellas Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 0,5 mg, 1 mg, 5 mg
Prograft infusie Astellas Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 5 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 1 ml
Bevat: gepolyoxyethyleerde ricinusolie (HCO-60) en ethanol.
Tacni Pharmachemie bv
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 0,5 mg, 1 mg, 5 mg
Tacrolimus Capsules Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 0,5 mg, 1 mg, 5 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). |
| OTC | Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol. |
| MNT | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
tacrolimus (als immunosuppressivum) vergelijken met een ander geneesmiddel.
Advies
Tacrolimus dient alleen te worden voorgeschreven door of op aanwijzing van een gespecialiseerde arts met ervaring op immunosuppressief gebied. De Commissie wijst erop dat door een mogelijk verschil in biologische beschikbaarheid niet zonder meer kan worden overgeschakeld van het ene preparaat op het andere.
Indicaties
- Profylaxe van de afstoting van een allogeen lever-, nier- of harttransplantaat.
- Behandeling van afstoting van allogene transplantaten van de lever, nier en het hart na eerdere niet succesvolle behandeling met andere immunosuppressiva.
- Offlabel: colitis ulcerosa
Dosering
De verschillende preparaten zijn niet onderling uitwisselbaar. Om medicatiefouten te voorkomen, dienen patiënten hetzelfde preparaat te blijven ontvangen. Verwisseling van preparaten met en zonder gereguleerde afgifte heeft geleid tot transplantaatafstoting of meer bijwerkingen. Wijziging van toedieningsvorm of dosering alléén doorvoeren onder scherp toezicht van een transplantatiespecialist.
Bij overschakeling van een dosering 2×/dag (capsules met directe afgifte) naar een dosering 1×/dag (capsule/tablet met gereguleerde afgifte) de dalspiegels vóór en binnen 2 weken na conversie controleren (ca. 24 uur na de laatste dosis, net voor de volgende dosis). Het granulaat niet omzetten naar capsules/tabletten met gereguleerde afgifte. Bij omzetting van Modigraf granulaat naar Prograft capsules het totale aantal mg per dag hetzelfde houden, of anders de totale dagelijkse dosis van Prograft naar boven afronden en daarbij de hogere dosis in de ochtend geven. Bij overgang van Prograft capsules naar Modigraf granulaat het totale aantal mg per dag gelijk houden, of de totale dagelijkse dosis van Modigraf naar beneden afronden en daarbij de hogere dosis in de ochtend geven. De dalspiegel bepalen voorafgaand aan de conversie en binnen 1 week na conversie. Bij omzetting van Prograft capsules naar Advagraf overschakelen in een verhouding van 1:1 (mg:mg) van de totale dagelijkse dosis. Bij omzetting van Prograft capsules of Advagraf naar Envarsus overschakelen in een verhouding van 1:0,7 (mg:mg) van de totale dagelijkse dosis.
Na intraveneuze toediening de patiënt gedurende 30 minuten observeren in verband met mogelijke anafylactische reacties. Indien mogelijk van intraveneuze op orale toediening overschakelen.
Tacrolimus is onverenigbaar met PVC, houd hiermee rekening bij intraveneuze toediening.
Algemeen:
De behandeling bij voorkeur oraal beginnen en anders zo spoedig mogelijk op orale therapie overgaan na de initiële i.v. toediening. Behandeling met i.v. infusie mag de 7 dagen niet overschrijden. De inhoud van de capsules of het granulaat kan in water worden gesuspendeerd en via een intranasale maagsonde worden toegediend. De dosering mede aanpassen aan de bloedspiegel van tacrolimus en aan het gekozen immunosuppressief regime.
Kinderen:
De dosering bij kinderen is over het algemeen 1½–2× hoger dan bij volwassenen tenzij sprake is van een verminderde lever- of nierfunctie. De veiligheid en werkzaamheid van de capsule met gereguleerde afgifte (Advagraf) is niet vastgesteld bij kinderen (≤ 18 jaar).
Profylaxe van transplantaatafstoting bij levertransplantatie:
Volwassenen:
Begindosis: oraal: capsule/granulaat: 0,10–0,20 mg/kg per dag verdeeld over 2 doses. Capsule mga: 0,10–0,20 mg/kg 1×/dag in de ochtend. Tablet mga: 0,11–0,13 mg/kg 1×/dag ’s ochtends. Eventueel initieel intraveneus: 0,01–0,05 mg/kg per 24 uur als continu infuus. Starten binnen ca. 12 uur (capsule/granulaat) of 12–18 uur (capsule mga) of 24 uur (tablet mga) na beëindiging van de operatieve ingreep.
Kinderen:
Oraal: 0,30 mg/kg per dag verdeeld over 2 doses óf initieel i.v.: 0,05 mg/kg per 24 uur als continu infuus.
Profylaxe van transplantaatafstoting bij niertransplantatie:
Volwassenen:
Begindosis: oraal: capsule/granulaat: 0,20–0,30 mg/kg per dag verdeeld over 2 doses. Capsule mga: 0,20–0,30 mg/kg 1×/dag in de ochtend. Tablet mga: 0,17 mg/kg 1×/dag ’s ochtends. Intraveneus: 0,05–0,10 mg/kg per 24 uur als continu infuus. Starten binnen 24 uur na de operatieve ingreep.
Kinderen:
Oraal: capsule/granulaat 0,30 mg/kg per 24 uur verdeeld over 2 doses óf initieel i.v.: 0,075–0,100 mg/kg per 24 uur als continu infuus.
Profylaxe van transplantaatafstoting bij harttransplantatie:
Volwassenen:
Behandeling (bij klinisch stabiele patiënten) kan gegeven worden met óf zonder antilichaaminductie. Begindosis na antilichaaminductie: capsule/granulaat 0,075 mg/kg per dag verdeeld over 2 doses. Intraveneus: 0,01–0,02 mg/kg per 24 uur als continu infuus. Starten binnen 5 dagen na de operatieve ingreep. Bij patiënten zonder orgaanfalen is wel gestart met 2–4 mg per dag, binnen 12 uur na transplantatie, in combinatie met corticosteroïden en mycofenolzuur of sirolimus. Behandeling zonder antilichaaminductie kan bij klinisch stabiele patiënten. Bij conversie naar tacrolimus: capsule 0,15 mg/kg/dag in 2 doses.
Kinderen:
Zonder antilichaaminductie: intraveneus 0,03–0,05 mg/kg per 24 uur als continu infuus, tot een volbloedconcentratie van 15–25 nanog/ml. Zo snel mogelijk over op orale dosering: starten met 0,30 mg/kg per dag, 8–12 uur na staken van de i.v.–behandeling. Na antilichaaminductie: oraal capsule/granulaat 0,10–0,30 mg/kg per dag verdeeld over 2 doses. Bij conversie naar tacrolimus: capsule 0,20–0,30 mg/kg/dag in 2 doses.
Afstoting van allogene transplantaten:
Bij afstoting tijdens de behandeling met tacrolimus worden verhoging van de tacrolimus-dosering, aanvullende corticosteroïdbehandeling en korte kuren met mono-/polyklonale antilichamen toegepast. Afstoting na harttransplantatie bij volwassenen: conversie naar tacrolimus begindosering oraal 0,15 mg/kg/dag verdeeld over twee giften of in één gift bij gebruik van de capsule met gereguleerde afgifte; bij kinderen: conversie naar tacrolimus begindosering oraal 0,20-0,30 mg/kg/dag verdeeld over twee giften. Afstoting na nier- of levertransplantatie: voor conversie van andere immunosuppressiva naar tweemaal per dag tacrolimus: beginnen met de orale aanvangsdosis voor primaire immunosuppressie. Wees voorzichtig met de conversie van ciclosporine naar tacrolimus (zie Interacties).
Offlabel: Colitis ulcerosa:
Volwassenen:
Bij ernstige pancolitis ulcerosa, Montreal classificatie E3-S3 zijn orale en intraveneuze therapie even effectief. Streef naar dalspiegels van 10–15 ng/ml.
Bij ernstig gestoorde leverfunctie: de dosis verlagen, vooral bij een vroege verminderde functie van het levertransplantaat. Gedurende onderhoudstherapie kan de dosering tacrolimus gewoonlijk worden verlaagd. Soms kan immunosuppressieve comedicatie worden afgebouwd. Verandering van de farmacokinetiek is waarschijnlijk gedurende de posttransplantatieperiode van de patiënt; dosisaanpassing kan nodig zijn.
Innemen op een lege maag òf minstens 1 uur vóór óf 2–3 uur ná de maaltijd. Capsules en tabletten heel innemen met vloeistof, bij voorkeur water. Granulaat aanmaken met 2 ml water/mg tacrolimus tot max. 50 ml, hierbij geen PVC-bevattende materialen gebruiken: het granulaat aan het water toevoegen, roeren tot suspensie en direct opdrinken of optrekken in een spuit voor toediening via een nasogastrische sonde; kopje spoelen met dezelfde hoeveelheid water en nadrinken. Het infusieconcentraat niet onverdund injecteren.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hypertensie. Tremor, hoofdpijn, slapeloosheid. Misselijkheid, diarree. Gestoorde nierfunctie. Hyperglykemie, diabetes mellitus. Hyperkaliëmie.
Vaak (1-10%): tachycardie, ischemische hartziekte. Bloedingen, trombo-embolische en ischemische gebeurtenissen, vasculaire aandoeningen. Dyspneu, parenchymale longafwijkingen, pleurale effusie, faryngitis, hoesten, verstopte neus. Koorts. Angst, verwardheid, desoriëntatie, depressie, stemmingswisselingen, nachtmerries, hallucinaties, psychische stoornissen. Convulsies, verminderd bewustzijn, sensibiliteit- en gevoelsstoornissen, perifere neuropathie, duizeligheid. Wazig zien, fotofobie. Oorsuizen. Stomatitis, braken, buikpijn, ontstekingen in het maag-darmstelsel, ulcus en perforatie, gastro-intestinale bloeding, ascites, obstipatie, flatulentie. Oligurie, (acuut) nierfalen, toxische nefropathie. Jeuk, huiduitslag, alopecia, acne, zweten. Gewrichtspijn, spierkrampen, rugpijn. Galstuwing en geelzucht, hepatocellulaire schade en hepatitis, galgangontsteking, leverfunctieafwijkingen, verhoogde alkalische fosfatase. Anemie, leukopenie, trombocytopenie, leukocytose, afwijkende rode bloedcelanalyse. Hyponatriëmie, hypokalïemie, hypocalciëmie, hypofosfatemie, hypomagnesiëmie, hypervolemie, hyperurikemie. Metabole acidose. Verminderde eetlust, anorexia. Asthenie. Oedeem. Hyperlipidemie, hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie. Gewichtsverandering.
Soms (0,1-1%): (supra)ventriculaire aritmie en hartstilstand, andere ECG-afwijkingen, hartfalen, cardiomyopathie, ventriculaire hypertrofie. Drukkend gevoel op de borst. Diepveneuze trombose in de ledematen, shock, multi-orgaanfalen. Griepachtige verschijnselen. Coagulatiestoornissen, neutropenie, pancytopenie. Hersenbloeding, parese, encefalopathie, spraak- en taalstoornissen, amnesie, coma. Cataract. Gehoorverlies. Astma. Verstoorde maagontlediging, reflux, (adynamische) ileus. Peritonitis. Pancreatitis. Anurie, hemolytisch uremisch syndroom. Pijnlijke menstruatie en uteriene bloedingen. Psychotische aandoening. Dermatitis, fotosensibilisatie, dehydratie. Hypoproteïnemie, hyperfosfatemie, hypoglykemie. Verhoogde waarde lactaatdehydrogenase.
Zelden (0,01-0,1%): pericardiale effusie. Trombotische trombocytopenische purpura (TTP), hypoprotrombinemie. Hypertonie. Blindheid. Acuut ’respiratory-distress’-syndroom (ARDS). Toxische epidermale necrolyse (TEN, syndroom van Lyell). Hirsutisme. Dorst. Verminderde mobiliteit. Trombose van de leverarterie.
Zeer zelden (< 0,01%): verlengd QT-interval, ’torsade de pointes’. Myasthenie. Doofheid. Hemorragische cystitis. Stevens-Johnsonsyndroom. Leverfalen. Galgang stenose. Toename vetweefsel.
Verder zijn gemeld: allergische en anafylactische reacties (bevat sporen van sojalecithine). Posterior reversibel encefalopathie syndroom (PRES=RPLS). Zuivere erytrocytaire aplasie (’pure red cell aplasia’), agranulocytose, hemolytische anemie. Toegenomen vatbaarheid voor opportunistische infecties, zoals BK-virus-geassocieerde nefropathie en JC-virus-geassocieerde multifocale leuko-encefalopathie. Benigne en maligne neoplasmata, inclusief EB virus-geassocieerde lymfoproliferatieve afwijkingen en huidmaligniteiten.
Interacties
Combinatie met ciclosporine vermijden vanwege verlenging van de halfwaardetijd van ciclosporine èn een additief nefrotoxisch effect; bij overschakeling van ciclosporine naar tacrolimus 12–24 uur na staken van ciclosporine wachten alvorens met tacrolimus te starten, daarbij de bloedspiegel van ciclosporine volgen.
Vaccinatie met een levend verzwakt virus vermijden wegens de mogelijkheid van ernstig (fataal) verlopende algemene systemische ziekte. De antilichaamreactie op andere vaccins kan afnemen.
Gelijktijdig gebruik van andere nefrotoxische- en neurotoxische middelen (zoals aminoglycosiden, NSAID’s, aciclovir) vermijden.
Tacrolimus wordt gemetaboliseerd via CYP3A4. Monitoring van de tacrolimusbloedspiegel, QT-verlenging (met ECG), de nierfunctie en (andere) bijwerkingen wordt sterk aanbevolen bij combinatie met CYP3A4-remmers of -inductoren. CYP3A4-remmers kunnen de tacrolimusspiegel verhogen, dosisverlaging en monitoring van de tacrolimusbloedspiegel en de nierfunctie is bij sterke remmers bijna altijd nodig (zoals ketoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol, claritromycine, erytromycine, ritonavir, saquinavir, boceprevir). Wees voorzichtig bij combinatie met o.a. clotrimazol, nifedipine, nicardipine, diltiazem, verapamil, amiodaron, danazol, ethinylestradiol, omeprazol en lansoprazol. Combinatie met grapefruitsap vermijden. Op grond van in vitro-studies kunnen de volgende CYP3A4-remmers mogelijk het metabolisme van tacrolimus beïnvloeden: wees voorzichtig bij de gelijktijdige toepassing van o.a. bromocriptine, gestodeen, lidocaïne, miconazol, kinidine en tamoxifen. CYP3A4-inductoren kunnen de tacrolimusspiegel verlagen, dosisverhoging en monitoring van de tacrolimusbloedspiegel en de nierfunctie is bijna altijd nodig bij rifampicine, rifabutine, fenytoïne en sint-janskruid. Wees voorzichtig bij combinatie met fenobarbital, onderhoudsdosering van corticosteroïden, carbamazepine, isoniazide. Hoge doses (methyl)prednisolon kunnen de tacrolimusspiegel zowel verhogen als verlagen.
Tacrolimus is zelf een CYP3A4–remmer. Tacrolimus kan de plasmaspiegel van fenytoïne verhogen. Tacrolimus vermindert de klaring van steroïd-anticonceptiva.
De kans op hyperkaliëmie neemt toe door combinatie met kaliumsupplementen of kaliumsparende diuretica; vermijd excessief gebruik hiervan.
Door verdringing uit de eiwitbinding kan een interactie optreden met bijvoorbeeld anticoagulantia, orale bloedglucoseverlagende middelen en NSAID’s.
Metoclopramide, cimetidine en magnesium-aluminiumhydroxide kunnen de blootstelling aan tacrolimus verhogen.
Zwangerschap
Tacrolimus passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens: de relatief beperkte hoeveelheid gegevens laten geen groter risico zien ten opzichte van andere immunosuppressiva.
Farmacologisch effect: Spontane abortus en vroeggeboorte zijn gemeld. Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid bij hoge doses: verlaagd geboortegewicht, verminderde levensvatbaarheid en vertraagde groei.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. In geval van in utero blootstelling de pasgeborene monitoren op schadelijke effecten (nieren); er is tevens kans op (reversibele) hyperkaliëmie.
Overige: Bij mannelijke ratten is een nadelig effect op de fertiliteit waargenomen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
Overgevoeligheid voor gepolyoxyethyleerde ricinusolie (infusievloeistof) of macroliden.
Waarschuwingen
Controleer regelmatig de volgende klinische en laboratoriumparameters: bloeddruk, ECG, neurologische en visuele status, bloedglucosespiegels, kalium- en andere elektrolytwaarden in het bloed, creatinine- en ureumwaarden, hematologische parameters, bloedstollingswaarden en plasma-eiwitwaarden en leverfunctie. Nauwlettende monitoring is met name nodig bij gelijktijdig gebruik van middelen die het CYP3A4-metabolisme kunnen beïnvloeden (zie Interacties). Bij klinisch relevante afwijkingen van genoemde parameters de dosering van tacrolimus verlagen of de toediening staken.
Controleer de bloed-dalspiegel van tacrolimus periodiek tijdens onderhoudsbehandeling: kort na de transplantatie ca. 2×/week, en na aanpassing van de dosering, na overschakeling op een ander immunosuppressivum, bij diarree en bij gelijktijdige toediening van middelen die de tacrolimusconcentratie kunnen beïnvloeden. Gedurende onderhoudsbehandeling zijn de volbloed dalspiegels doorgaans tussen de 5–15 nanog/ml. Bepaal de tacrolimusdalspiegels ongeveer 12 uur na de laatste dosis, net voor de volgende dosis.
Patiënten met een vóór de behandeling bestaande hartaandoening, oedeem, diabetes mellitus, hypertensie of volume-overbelasting of corticosteroïdgebruik regelmatig monitoren (echocardiografie, ECG); vooral jonge kinderen en patiënten die substantieel hogere doseringen van het immunosuppressivum krijgen. Tacrolimus kan het QT-interval verlengen en torsade de pointes veroorzaken. Wees voorzichtig bij congenitaal verlengd QT–syndroom, gelijktijdig gebruik van QT–verlengende geneesmiddelen (zie ook rubriek Interacties) en bij risicofactoren voor QT–verlenging waaronder een persoonlijke of familiaire voorgeschiedenis van QT–verlenging, hartfalen, bradyaritmieën, elektrolytafwijkingen.
Bij jonge kinderen (< 2 jaar) die Epstein-Barrvirus-seronegatief zijn, bestaat meer kans op het ontstaan van lymfadenopathie of lymfomen. EBV eerst uitsluiten voordat met tacrolimus wordt gestart en zorgvuldig monitoren met behulp van EBV–PCR gedurende de therapie.
In verband met de kans op maligne huidveranderingen tijdens gebruik de blootstelling aan zonlicht of UV-stralen beperken.
Bij optreden van ernstige stoornissen van het centrale zenuwstelsel (zoals ernstige tremoren, motorische afasie) onmiddellijk de dosering aanpassen.
Melding is gemaakt van de ontwikkeling van posterieur reversibel encefalopathie syndroom (PRES). Wanneer symptomen optreden zoals hoofdpijn, veranderde geestelijke toestand, visusproblemen en epilepsieaanvallen radiologisch onderzoek uitvoeren; bij bevestiging van de aandoening de bloeddruk en de epileptische aanvallen behandelen en de systemische tacrolimus onmiddellijk stoppen.
Wees bedacht op maag-darmperforatie.
Er is meer kans op bijwerkingen bij i.v.-gebruik.
De veiligheid en werkzaamheid van de capsules en tabletten mga zijn niet vastgesteld bij kinderen (< 18 jaar).
Overdosering
Symptomen
tremor, hoofdpijn, misselijkheid, braken, infecties, urticaria, lethargie, verhoogde serumconcentraties van ureum en creatinine en ASAT/ALAT concentraties.
Therapie
alleen bij excessief hoge doseringen: hemo- of hemodiafiltratie. Bij orale intoxicatie kan maagspoelen, toediening van geactiveerde kool en/of infusie van een 4%-albumineoplossing zinvol zijn.
Voor meer informatie over een vergiftiging met tacrolimus neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum
Eigenschappen
Calcineurine-remmer. Tacrolimus remt de vorming van cytotoxische lymfocyten, die verantwoordelijk zijn voor de afstoting van transplantaat. De T-celactivering, de T-helpercel afhankelijke B-celproliferatie, de vorming van lymfokinen en de expressie van de interleukine-2-receptor worden onderdrukt. Er bestaat een goede samenhang tussen de volbloedconcentratie en de systemische blootstelling aan tacrolimus.
Kinetische gegevens
| Resorptie | snel, in het gehele maag-darmkanaal. (Vet) voedsel vertraagt en vermindert de opname van tacrolimus. |
| Overig | bij de novo nier- en levertransplantaties is de AUC op dag 1 van de capsule mga 30% en 50% lager dan die van de capsule met directe afgifte bij equivalente dosis; op dag 4 is de systemische blootstelling gelijk. Bij het omzetten van het regime bij stabiele patiënten van tweemaal per dag naar eenmaal per dag, nam bij equivalente dosering de blootstelling aan tacrolimus af met ca. 10%. |
| F | capsules/tabletten 20–25%, granulaat iets hoger. Na vethoudend voedsel minder. |
| T max | capsules na 1–3 uur, granulaat na 2–2,5 uur, tabletten na 6 uur. |
| V d | 0,68 l/kg (volbloed). |
| Eiwitbinding | > 99%, tevens sterke binding aan erytrocyten. |
| Metabolisering | in de lever, primair door CYP3A4, en in de darmwand. |
| Eliminatie | vnl. met de feces, waarvan < 1% onveranderd. |
| T 1/2 | bij transplantatiepatiënten 12–15 uur en variabel. |
Geneesmiddelgroep
tacrolimus (als immunosuppressivum) hoort bij de groep calcineurineremmers.