dabigatran
Samenstelling
Pradaxa (etexilaat, als mesilaat) Boehringer Ingelheim bv
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 75 mg, 110 mg, 150 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). |
| OTC | Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol. |
| MNT | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Primaire preventie van veneuze trombo-embolische aandoeningen na een electieve totale heup- of knievervangende operatie: bij patiënten die een electief totale heupvervangende operatie of een totale knievervangende operatie ondergaan is dabigatran niet minder effectief dan de laagmoleculaire heparinen in de profylaxe van trombo-embolieën of overlijden door elke oorzaak (combinatie-eindpunt). Voordeel van dabigatran ten opzichte van de laagmoleculaire heparinen en fondaparinux is de orale toedieningsvorm. Bij hoog-risicopatiënten, patiënten met multipele complexe comorbiditeit en kwetsbare ouderen staat een positieve balans van de DOAC’s tussen werkzaamheid en (bloedings)risico niet vast; zie hiervoor Ephor antistollingsrapport 2016.
Indicaties
- Primaire preventie van veneuze trombo-embolische aandoeningen bij volwassenen na een electieve totale heup- of knievervangende operatie;
- Preventie van een cerebrovasculair incident (CVA) en een systemische embolie bij volwassenen met non-valvulair atriumfibrilleren (NVAF) met één of meerdere van de volgende risicofactoren:
- CVA of TIA in de voorgeschiedenis;
- hartfalen ≥ NYHA-klasse II;
- leeftijd ≥ 75 jaar;
- diabetes mellitus;
- hypertensie.
- Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE) en preventie van recidiverende DVT en PE bij volwassenen.
Dosering
Primaire preventie van veneuze trombo-embolische aandoeningen na een electieve totale heup- of knievervangende operatie:
Volwassenen:
Binnen 1–4 uur na de operatie starten met 1 capsule van 110 mg, gevolgd door 220 mg 1×/dag gedurende 10 dagen (knievervangende operatie) of 28–35 dagen (heupvervangende operatie). Behandeling na een electieve heup- of knievervangende operatie niet beginnen voordat hemostase is vastgesteld. Indien vanwege het ontbreken van hemostase de behandeling niet wordt begonnen op de dag van de operatie, dan starten met 220 mg 1×/dag. Gemiste dosis niet inhalen, maar doorgaan met de resterende dagelijkse doses op het gebruikelijke tijdstip.
Patiënten met een matig ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 30–50 ml/min), of een leeftijd > 75 jaar, of bij comedicatie met lichte tot matig sterke P-glycoproteïne-remmers zoals amiodaron, kinidine of verapamil, binnen 1–4 uur na de operatie starten met 1 capsule van 75 mg, gevolgd door 150 mg 1×/dag gedurende 10 dagen (knievervangende operatie) of 28–35 dagen (heupvervangende operatie). Indien vanwege het ontbreken van hemostase de behandeling niet wordt begonnen op de dag van de operatie, dan starten met 150 mg 1×/dag. Bij matig ernstige nierinsufficiëntie én gelijktijdig gebruik van verapamil: overwegen de dosering van dabigatran te verlagen tot 75 mg/dag.
Bij omzetten van dabigatran op parenterale anticoagulantia: 24 uur wachten na de laatste dosis voordat wordt overgestapt op een parenteraal anticoagulans.
Bij omzetten van parenterale anticoagulantia op dabigatran: de behandeling met het parenteraal anticoagulans staken en beginnen met dabigatran 0–2 uur vóór het tijdstip van de geplande eerstvolgende dosis van het parenterale middel òf in geval van continue behandeling, op het moment van staken van de continue behandeling.
Preventie van CVA en systemische embolie bij atriumfibrilleren:
Volwassenen:
150 mg 2×/dag. Een gemiste dosis inhalen indien de volgende geplande dosis minimaal 6 uur later is; indien de volgende dosis minder dan 6 uur later is, de gemiste dosis overslaan.
Patiënten met een matig ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 30–50 ml/min), of een leeftijd van 75–80 jaar, of met gastritis, oesofagitis of gastro-oesofageale reflux of bij patiënten met meer kans op bloedingen: overweeg een dosis van 110 mg 2×/dag. Bij patiënten met verapamil als comedicatie òf een leeftijd ≥ 80 jaar is de aanbevolen dosering 110 mg 2×/dag.
Bij omzetten van dabigatran op parenterale anticoagulantia: 12 uur wachten na de laatste dosis voordat wordt overgestapt op een parenteraal anticoagulans.
Bij omzetten van parenterale anticoagulantia op dabigatran: de behandeling met het parenteraal anticoagulans staken en met dabigatran beginnen 0–2 uur vóór het tijdstip van de geplande eerstvolgende dosis van het parenterale middel òf in geval van continu behandelen op het moment van staken van de continue behandeling.
Bij het omzetten van dabigatran op een vitamine K-antagonist: de behandeling hiermee bij creatinineklaring ≥ 50 ml/min beginnen 3 dagen voor staken van dabigatran; bij een creatinineklaring van 30–50 ml/min, 2 dagen voor staken van dabigatran, starten met de vitamine K-antagonist. Dabigatran kan de INR-waarden verhogen, de waarden voorzichtig interpreteren.
Bij omzetten van een vitamine K-antagonist op dabigatran: eerst de vitamine K-antagonist stoppen en dabigatran starten bij een INR < 2,0.
Behandeling van DVT en PE en preventie van recidiverende DVT en PE:
Volwassenen:
150 mg 2×/dag na behandeling met een parenteraal anticoagulans gedurende ten minste 5 dagen; de behandelduur is afhankelijk van de risicofactoren, en is ten minste 3 maanden bij risicofactoren van voorbijgaande aard (recente operatieve ingreep, trauma, immobilisatie) en langer bij permanente risicofactoren of idiopathische DVT of PE. Een gemiste dosis inhalen indien de volgende geplande dosis minimaal 6 uur later is; indien de volgende dosis minder dan 6 uur later is, de gemiste dosis overslaan.
Patiënten met een matig ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 30–50 ml/min), of een leeftijd van 75–80 jaar, of met gastritis, oesofagitis of gastro-oesofageale reflux of bij patiënten met meer kans op bloedingen: overweeg een dosis van 110 mg 2×/dag. Bij patiënten met verapamil als comedicatie òf een leeftijd ≥ 80 jaar is de aanbevolen dosering 110 mg 2×/dag.
Bij omzetten van dabigatran op parenterale anticoagulantia: 12 uur wachten na de laatste dosis voordat wordt overgestapt op een parenteraal anticoagulans.
Bij omzetten van parenterale anticoagulantia op dabigatran: de behandeling met het parenteraal anticoagulans staken en met dabigatran beginnen, 0–2 uur vóór het tijdstip van de geplande eerstvolgende dosis van het parenterale middel òf in geval van continu behandelen, op het moment van staken van de continue behandeling.
Bij het omzetten van dabigatran op een vitamine K-antagonist: de behandeling hiermee bij creatinineklaring ≥ 50 ml/min beginnen 3 dagen voor staken van dabigatran; bij een creatinineklaring van 30–50 ml/min 2 dagen voor staken van dabigatran starten met de vitamine K-antagonist. Dabigatran kan de INR-waarden verhogen, de waarden voorzichtig interpreteren.
Bij omzetten van een vitamine K-antagonist op dabigatran: eerst de vitamine K-antagonist stoppen en dabigatran starten bij een INR < 2,0.
Capsules geheel innemen met een glas water, capsule niet openmaken.
Bij comedicatie met lichte tot matig sterke P-glycoproteïne-remmers (amiodaron, kinidine, verapamil), de P-glycoproteïne-remmer en dabigatran gelijktijdig innemen.
Bijwerkingen
Bij preventie van veneuze trombo-embolie: Vaak (1-10%): verlaagd hemoglobinegehalte. Abnormale leverfunctie.
Soms (0,1-1%): anemie, hematocriet verlaagd. Overgevoeligheid. Hematoom, neusbloeding, gastro-intestinale bloeding, rectale bloeding, hemorroïdale bloeding, huidbloeding, urogenitale bloeding (hematurie), post-operatieve bloeding/hematoom/wondvocht, hemartrose. Diarree, misselijkheid, braken. Stijging van leverenzymwaarden, incl. ALAT en ASAT, hyperbilirubinemie.
Zelden (0,01-0,1%): urticaria, jeuk, angio-oedeem, anafylactische reactie. Intracraniale bloeding, bloeding op een injectieplaats/op de plaats van een katheter en overige bloedingen, hemoptoë. Wonddrainage. Buikpijn, dyspepsie, gastro-intestinale zweer (o.a. oesofagus ulcera), gastro-oesofageale refluxziekte of ontsteking, dysfagie. Trombocytopenie.
Verder is gemeld: bronchospasme.
Bij preventie van atriumfibrilleren: Vaak (1-10%): anemie. Dyspepsie, diarree, buikpijn, misselijkheid. Gastro-intestinale bloeding, huidbloeding, neusbloeding, urogenitale bloeding (hematurie).
Soms (0,1-1%): verlaagd hemoglobine, trombocytopenie. Huiduitslag, jeuk, overgevoeligheid. Hematoom, intracraniale bloeding, rectale bloeding, hemorroïdale bloeding en overige bloedingen, hemoptoë. Gastro-intestinale zweer (o.a. oesofagus ulcera), gastro-oesofageale refluxziekte of ontsteking, braken, dysfagie. Stijging van leverenzymwaarden (incl. ASAT, ALAT).
Zelden (0,01-0,1%): verlaagd hematocriet. Urticaria, angio-oedeem, anafylactische reactie. Hyperbilirubinemie. Hemartrose, bloeding op een injectieplaats of op de plaats van een katheter of incisie.
DVT/PE-behandeling of preventie: Vaak (1-10%): gastro-intestinale bloeding, rectale bloeding, huidbloeding, neusbloeding, urogenitale bloeding (hematurie). Dyspepsie.
Soms (0,1-1%): anemie. Huiduitslag, jeuk, overgevoeligheid. Hematoom, hemorroïdale bloeding en overige bloedingen, hemoptoë. Buikpijn, misselijkheid, braken, diarree, gastro-intestinale zweer (o.a. oesofagus ulcera), gastro-oesofageale refluxziekte of ontsteking. Stijging van leverenzymwaarden (incl. ASAT, ALAT). Hemartrose.
Zelden (0,01-0,1%): trombocytopenie. Urticaria, angio-oedeem, anafylactische reactie. Intracraniale bloeding, bloeding op een injectieplaats of op de plaats van een katheter of incisie. Dysfagie.
Verder zijn gemeld: verlaagd hemoglobinegehalte, verlaagd hematocriet. Bronchospasme. Hyperbilirubinemie.
Interacties
Het bloedingsrisico neemt toe bij combinatie met trombocytenaggregatieremmers, trombolytica, vitamine K antagonisten of heparine(derivaten). Gelijktijdige behandeling met andere anticoagulantia (zoals heparine(derivaten), rivaroxaban, apixaban, vitamine K-antagonisten is gecontra-indiceerd, behalve bij omzetting van de behandeling van of naar dabigatran en bij gebruik van ongefractioneerd heparine ter preventie van verstopping van een katheter.
Dabigatranetexilaat is een substraat van P-glycoproteïne. Om deze reden is comedicatie met sterke P-glycoproteïne-remmers zoals ciclosporine, itraconazol en ketoconazol (systemisch) gecontra-indiceerd; combinatie met tacrolimus wordt niet aanbevolen. Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met andere (lichte tot matige) remmers van P-glycoproteïne (zoals posaconazol, kinidine, amiodaron, verapamil en claritromycine); hierbij bedenken dat de halfwaardetijd van amiodaron erg lang is (20–100 dagen) en dat de interactie daardoor nog weken na staken van amiodaron kan bestaan. Vanwege onvoldoende klinische gegevens combinatie met posaconazol vermijden. Bij beginnen met ticagrelor (P-glycoproteïneremmer) tijdens dabigatrantherapie de oplaaddosis van ticagrelor niet tegelijkertijd innemen met dabigatran (ticagrelor 2 uur na dabigatran). Gelijktijdig gebruik met P-glycoproteïne-inductoren zoals rifampicine, carbamazepine, fenytoïne of sint-janskruid kan de systemische blootstelling aan dabigatran verlagen. Gelijktijdige behandeling met proteaseremmers vermijden vanwege mogelijke remming óf inductie van P-glycoproteïne.
Wees voorzichtig bij gelijktijdige toediening van stoffen met een ulcerogeen effect, zoals SSRI’s, SNRI’s, NSAID’s, dextranen en corticosteroïden.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren schadelijk gebleken in doses toxisch voor het moederdier.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende de therapie. Bij dieren is een effect op de vrouwelijke vruchtbaarheid aangetoond in de vorm van een daling in innesteling en een toename in het verlies van eicellen bij 5× zo hoge plasmaspiegels als de therapeutische plasmaspiegels.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- actieve, klinisch significante bloedingen;
- aanwezigheid van een kunsthartklep;
- ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min);
- leverfunctiestoornis of leverziekte met een afgenomen levensverwachting;
- laesie of aandoening met een significante kans op ernstige bloedingen, zoals:
- bestaande of recente gastro-intestinale ulceratie;
- maligne neoplasmata met meer kans op bloedingen;
- recent hersen-/ruggenmergletsel;
- recente operatie aan hersenen, ruggenmerg of ogen;
- recente intracraniale bloeding;
- oesofagusvarices;
- arterioveneuze malformaties;
- vasculaire aneurysma’s;
- ernstige intraspinale of intracerebrale vaatafwijkingen.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.
Waarschuwingen
Wees uiterst voorzichtig bij ziekten en aandoeningen met een verhoogde bloedingsneiging. De kans op bloedingen neemt ook toe bij factoren die de plasmaspiegel van dabigatran verhogen (verminderde renale functie, een leeftijd ≥ 75 j., een lichaamsgewicht < 50 kg en/óf een combinatie met remmers van P-glycoproteïne) en bij combinatie met geneesmiddelen die de bloedstolling remmen. Bij het optreden van ernstige bloedingen de behandeling staken.
Vóór het begin van de behandeling: de nierfunctie bepalen en tijdens de behandeling indien een verminderde nierfunctie waarschijnlijk is (hypovolemie, dehydratie, bepaalde comedicatie). Bij patiënten met een verminderde nierfunctie of een leeftijd > 75 jaar de nierfunctie jaarlijks controleren en vaker indien de verminderde nierfunctie waarschijnlijk is (bij hypovolemie, dehydratie). Bij de ontwikkeling van acuut nierfalen de behandeling stoppen.
Bij spoedeisende operatieve ingrepen is vanwege meer kans op bloedingen, tijdelijk stoppen met dabigatran noodzakelijk. Eventueel kan idarucizumab worden toegediend als antidotum; in dat geval is er wél meer kans op trombose vanwege de onderliggende aandoening. De behandeling kan, als de patiënt klinisch stabiel is en de hemostase voldoende is hersteld, 24 uur na toediening van idarucizumab weer worden herstart. Bij subacute operaties/ingrepen dabigatran ook tijdelijk staken en indien mogelijk de operatie uitstellen tot 12 uur na de laatste dosis dabigatran in verband met een anders mogelijk groter bloedingsrisico. Bij een electieve operatie met een normaal risico op bloedingen en een normale nierfunctie (creatinineklaring ≥ 80 ml/min) dabigatran indien mogelijk 24 uur voor de operatie staken; bij een grotere operatie of meer kans op bloedingen dabigatran 2 dagen voor de operatie staken. Is hierbij wél sprake van een verminderde nierfunctie dan kan het volgende worden aangehouden: bij een creatinineklaring tussen 50 en 80 ml/min en tevens veel kans op bloeding (of grote operatie): 2–3 dagen ervoor stoppen, bij normale kansen 1–2 dagen ervoor; bij een creatinineklaring tussen 30 en 50 ml/min en tevens veel kans op bloeding (of grote operatie): 4 dagen ervoor stoppen, bij normale kansen 2–3 dagen (> 48 uur) ervoor. Na de operatie de behandeling zo snel mogelijk herstarten, indien de klinische situatie dit toelaat én hemostase is bereikt.
Toepassing wordt niet aanbevolen bij postoperatieve pijnstilling via een epidurale katheter; na verwijdering van de katheter twee uur wachten met de eerste toediening van dabigatran en daarna regelmatig controleren op neurologische verschijnselen (van bv. spinale en epidurale hematomen).
Een INR-test is onbetrouwbaar bij gebruik van dabigatran; indien de antistolling gemeten moet worden, hiervoor andere testen gebruiken (bv. aPTT).
Er lijkt meer kans te bestaan op een myocardinfarct met dabigatran dan met warfarine bij de behandeling van DVT/PE of bij atriumfibrilleren.
In verband met het ontbreken van onderzoeksgegevens wordt toepassing niet aanbevolen bij gestegen leverenzymwaarden > 2× ULN. Er is onvoldoende ervaring bij kinderen en adolescenten. Het gebruik na een operatieve behandeling van een heupfractuur is af te raden, vanwege onvoldoende gegevens. De werkzaamheid en veiligheid van dabigatran bij DVT of PE bij patiënten met kanker zijn niet vastgesteld.
Overdosering
Als antidotum voor dabigatran bij spoedeisende operaties, dringende ingrepen en bij levensbedreigende ongecontroleerde bloedingen is idarucizumab beschikbaar. Neem voor meer informatie over een vergiftiging met dabigatran contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Dabigatran etexilaat is een prodrug die na resorptie door esterasen in plasma en lever snel wordt omgezet tot het werkzame dabigatran. Dabigatran is een krachtige, competitieve, reversibele, directe remmer van trombine en voorkomt hiermee de vorming van fibrine uit fibrinogeen. Dabigatran remt zowel het vrije als het fibrinegebonden trombine en de door trombine teweeggebrachte plaatjesaggregatie. Er is een duidelijke samenhang tussen de mate van antistollingseffect en de concentratie van dabigatran in plasma.
Kinetische gegevens
| F | ca. 6,5% (dabigatran). |
| T max | 2 uur, 4 uur bij inname met voedsel, en 6 uur toegediend postoperatief op de dag van de operatie (dabigatranetexilaat). |
| V d | 0,8–1,0 l/kg (dabigatran). |
| Eliminatie | voornamelijk onveranderd met de urine (dabigatran). |
| T 1/2el | 12–14 uur, bij matig ernstige (en ernstige) nierinsufficiëntie langer (dabigatran). |
Geneesmiddelgroep
dabigatran hoort bij de groep direct werkende orale anticoagulantia.