dimethylfumaraat (bij psoriasis)

• Matige tot ernstige vormen van psoriasis vulgaris.

Niet gelijktijdig gebruiken met immunosuppressiva (zoals ciclosporine, methotrexaat), immunomodulantia en cytostatica; additief immunosuppressief effect verhoogt de kans op de ontwikkeling van infecties zoals PML (zie ook de rubriek Waarschuwingen/Voorzorgen). De bijdrage van voorafgaande immunosuppressieve therapie aan de ontwikkeling van PML is niet bekend. Bij overschakelen van een andere ziektemodificerende therapie op dimethylfumaraat rekening houden met de halfwaardetijd en het werkingsmechanisme om een additief immuunsuppressief effect te voorkomen.

Gebruik van een levend verzwakt vaccin vermijden, vanwege de toegenomen kans op infecties tenzij, in uitzonderlijke gevallen, die kans niet opweegt tegen het risico dat niet-vaccineren met zich meebrengt.

Gelijktijdig gebruik van retinoïden (zoals acitretine, isotretinoïne) vermeerdert de kans op bijwerkingen; niet gelijktijdig gebruiken.

Behandeling met fumaraten niet combineren met lichttherapie (psoralenen).

Niet gelijktijdig gebruiken met nefrotoxische geneesmiddelen (zoals aminoglycosiden, diuretica, NSAID’s of lithium) vanwege meer kans op bijwerkingen in de nieren (bv. proteïnurie).

• maag- en darmaandoening;
• ernstige lever- of nierfunctiestoornis;
• hematologische maligniteit (in de anamnese).

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.

Wees zéér voorzichtig bij hematologische aandoeningen vanwege het risico op bloedbeeldafwijkingen (zie de rubriek Bijwerkingen). Regelmatig bloed (Hb, leukocytenaantal en differentiatie, lymfocyten, creatinine, ureum, cholesterol), urine (sediment, eiwit) en leverfunctie (γ-GT, ALAT, ASAT) controleren: vóór aanvang, maandelijks in de eerst drie maanden, vervolgens afhankelijk van de gevonden uitslagen eenmaal per drie maanden en na één jaar eenmaal per zes maanden. Niet starten met behandeling bij afwijkende waarden. Overweeg dosisreductie of tijdelijk stoppen bij leukocyten < 3×10⁹/l, lymfocyten < 0,5×10⁹/l, eosinofilie > 25%, stijging creatininespiegel > 30% ten opzichte van baseline en bij proteïnurie.

Lymfopenie komt regelmatig voor en is meestal niet ernstig. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) is gemeld in de context van matige tot ernstige langdurige lymfopenie. Indien lymfopenie optreedt, de patiënt frequent controleren op tekenen en symptomen van neurologische disfunctie. Bij een lymfocytenaantal < 0,5×10⁹/l dat meer dan 6 maanden aanhoudt, overwegen de behandeling te staken en daarna de lymfocytenwaarden vervolgen tot ze hersteld zijn naar een normale waarde. Na herstel en in afwezigheid van andere behandelopties, herstarten afwegen op grond van een klinische beoordeling. Bij een lymfocytenaantal van minstens 0,5×10⁹/l en < 0,8×10⁹/l gedurende meer dan 6 maanden, de voordelen en risico’s afwegen. Bij een vermoeden van progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) de behandeling onmiddellijk staken. Vooraf aan de behandeling moet er een uitgangs-MRI-scan (< 3 mnd. oud) beschikbaar zijn. MRI-scans tijdens behandeling overwegen bij vermoeden van meer kans op PML.

Behandeling uitstellen bij ernstige infectie. Patiënten instrueren om symptomen van infecties direct te melden aan een arts. Bij een ernstige infectie onderbreking van de behandeling overwegen en de voordelen en risico’s opnieuw afwegen voorafgaand aan het opnieuw starten van de behandeling.

Ernstige voorbijgaande roodheid van het gezicht en de hals kan het gevolg zijn van een overgevoeligheids- of anafylactische reactie. Wees alert op deze symptomen die kunnen worden gekarakteriseerd door gegeneraliseerd erytheem, uitslag en/of jeuk.

Niet gebruiken bij pustuleuze of lichte vormen van psoriasis (< 10 % van het lichaamsoppervlak aangedaan).

Gelijktijdige inname van > 50 ml sterke alcoholische drank (> 30% alcoholvolume) verhoogt het oplossen van dimethylfumaraat en verhoogt daarmee de frequentie van maag-darmbijwerkingen.

De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld bij kinderen < 18 jaar.

Neem voor informatie over een vergiftiging met dimethylfumaraat contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, vergiftigingen.info.

Dimethylfumaraat (DMF), de dimethylester van fumaarzuur, en zijn biologisch actieve metaboliet monomethylfumaraat (MMF) hebben anti-inflammatoire en immunomodulerende eigenschappen. DMF remt o.a. tumor necrosis factor-alfa (TNF-a), interleukine 8 (IL-8) en adhesie moleculen zoals E-selectine, ICAM-1, en VCAM-1. DMF en MMF remmen de rijping van dendritische cellen, die een belangrijke rol spelen bij initiatie en onderhoud van immunologische ontstekingsreacties. Daarnaast remt MMF de proliferatie van T-helpercellen en stimuleert het de verschuiving van Th1- naar Th2-type response. In vitro induceert DMF apoptose, met name in geactiveerde T-cellen. Ten slotte wordt de groei van humane keratinocyten geremd. Klinische effect treedt op na 6–8 weken.

De samengestelde fumaraattabletten bevatten naast DMF tevens (het calciumzout van) mono-ethylfumaraat (MEF). Uit onderzoek blijkt dat er geen verschil in werkzaamheid is tussen DMF en DMF in combinatie met MEF. Het effect treedt wel sneller in bij gebruik van de combinatie.

Kinetische gegevens