enalapril/lercanidipine

• Essentiële hypertensie indien de bloeddruk niet voldoende onder controle kan worden gebracht door enalapril alleen.

Gelijktijdig gebruik met sterke CYP3A4-remmers (bv. ketoconazol, itraconazol, erytromycine, ritonavir), grapefruitsap en ciclosporine is gecontra-indiceerd; de plasmaconcentratie van lercanidipine kan in combinatie met deze CYP3A4-remmers sterk verhoogd zijn.

Cimetidine gaf in een dosis van 800 mg geen interactie; bij hogere doses kunnen de biologische beschikbaarheid en het bloeddrukverlagend effect van lercanidipine toenemen.

Gelijktijdige behandeling met een ACE-remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van enalapril in combinatie met aliskiren gecontra-indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

CYP3A4-inductoren (fenytoïne, carbamazepine, rifampicine) verminderen door de versnelde metabolisering van lercanidipine het antihypertensief effect; tevens kunnen interacties optreden met andere substraten van het CYP3A4 (klasse III-anti-aritmica zoals amiodaron).

Metoprolol en mogelijk ook andere β-blokkers verminderen de biologische beschikbaarheid van lercanidipine met 50%, waarschijnlijk doordat zij de hepatische bloedstroom verminderen; dosisaanpassing kan nodig zijn.

Bij gelijktijdige behandeling met digoxine kan de C_max van digoxine met een derde toenemen; houd rekening met digoxinetoxiciteit.

Bij toevoeging aan (voorafgaande) therapie met een diureticum kan een versterkte hypotensieve reactie optreden.

Combinatie met kaliumzouten, kaliumsparende diuretica (bv. amiloride, eplerenon, spironolacton, triamtereen), heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. ARB’s, trimethoprim, tacrolimus, ciclosporine) kan leiden tot hyperkaliëmie, met name bij gestoorde nierfunctie.

In combinatie met NSAID’s, corticosteroïden of sympathicomimetica kan de werking van ACE-remmers verminderen; vooral bij een gestoorde nierfunctie of bij volumedepletie kan door deze combinatie de nierfunctie (verder) achteruit gaan en is er meer kans op hyperkaliëmie.

ACE-remmers kunnen de uitscheiding van lithium verminderen; indien combinatie strikt noodzakelijk is, de lithiumspiegel zorgvuldig monitoren.

Combinatie van ACE-remmers met insuline en/of orale bloedglucoseverlagende middelen kan leiden tot een toegenomen bloedglucoseverlaging met risico van hypoglykemie, met name gedurende de eerste weken en bij gestoorde nierfunctie; gedurende de eerste maand van het gebruik van deze combinatie de bloedglucosespiegel nauwkeurig volgen.

In combinatie met allopurinol zijn ernstige overgevoeligheidsreacties gemeld zoals Stevens-Johnsonsyndroom, anafylaxie, koorts en artralgie; echter een oorzakelijk verband is niet aangetoond.

Het risico van hematologische reacties is vergroot bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).

Het risico van (orthostatische) hypotensie is groter bij combinatie met tricyclische antidepressiva, antipsychotica, alcohol, anesthetica, baclofen, β-blokkers, α–blokkers, calciumantagonisten en nitraten.

Er is meer kans op een nitritoïde reactie, als gevolg van intraveneuze toediening van aurothiomalaat bij gelijktijdige inname van ACE-remmers. Nitritoïde reacties, welke vrij ernstig kunnen zijn, worden gekenmerkt door roodheid in het gezicht, misselijkheid, duizeligheid en hypotensie.

• angio-oedeem in de anamnese (al dan niet in verband met een ACE-remmer);
• instabiele angina pectoris;
• onbehandeld hartfalen;
• obstructie van het uitstroomkanaal van het linker ventrikel (bv. aortastenose);
• binnen 1 maand na een myocardinfarct;
• ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min), dialyse;
• ernstig gestoorde leverfunctie;
• overgevoeligheid voor dihydropyridinederivaten of ACE–remmers.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.

Vanwege het risico van een ernstige hypotensieve reactie is grote voorzichtigheid geboden bij geringe cardiale reserve, ernstig hartfalen, acuut hartfalen, ernstige volume- en/of zoutdepletie, ernstige renine-afhankelijke hypertensie en indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is zoals bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Om het risico van een ernstige hypotensieve reactie te minimaliseren een bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2–3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer staken.

Tevens voorzichtig zijn bij sick-sinussyndroom (zonder pacemaker) en stoornissen aan de linkerventrikel, aortastenose en hypertrofische cardiomyopathie.

Wees voorzichtig bij een milde tot matige leverfunctiestoornis vanwege een versterking van het bloeddrukverlagende effect. Bij ontwikkeling van icterus of stijging van leverenzymwaarden de behandeling staken.

Er is meer kans op hyperkaliëmie bij een leeftijd > 70 jaar, diabetes mellitus, een gestoorde nierfunctie of plotseling verminderende nierfunctie, dehydratie, metabole acidose, acuut hartfalen en cel-afbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse).

Bij mild tot matig gestoorde nierfunctie regelmatig de kalium- en creatininespiegel controleren. Bij ernstig hartfalen, renovasculaire hypertensie, gestoorde nierfunctie en in het bijzonder bij bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier – zoals na een niertransplantatie – rekening houden met (acute) achteruitgang van de nierfunctie en de behandeling klinisch instellen.

Vanwege de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Vooral bij verminderde nierfunctie en vooral indien deze gepaard gaat met collageenziekten of behandeling met immunosuppressiva dient het bloedbeeld, in het bijzonder het aantal leukocyten, te worden gecontroleerd vanwege het vergrote risico van neutropenie.

Indien bij stabiel coronair vaatlijden gedurende de eerste maand van de behandeling instabiele angina pectoris optreedt, de behandeling alleen voortzetten na een zorgvuldige inschatting van het voordeel tegenover het risico.

Bij desensibilisatiebehandeling met dierlijke gifstoffen zijn anafylactische reacties beschreven; wees voorzichtig met ACE-remmers. Bij dialyse met ’high flux’ membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie gelijktijdig gebruik van ACE-remmers vermijden vanwege de kans op anafylactoïde reacties.

Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming kan worden gecorrigeerd door volumevergroting.

Bij optreden van angio-oedeem de toediening onmiddellijk staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft en er kans is op luchtwegobstructie, tevens zo snel mogelijk 0,5 mg adrenaline (epinefrine) i.m. toedienen. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood) de patiënt langdurig observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden mogelijk niet afdoende is.

ACE-remmers zijn minder effectief tegen hypertensie bij negroïde dan bij niet-negroïde mensen.

Niet toepassen bij kinderen < 18 jaar en na een recente niertransplantatie, omdat de veiligheid en effectiviteit hierbij niet zijn onderzocht.

Zie voor symptomen en behandeling de monografie op vergiftigingen.info.

Combinatie van een ACE-remmer en een calciumantagonist met dihydropyridinestructuur. Werking: na 1 uur. Werkingsduur: bloeddrukverlaging ten minste 24 uur.

Meer informatie:

• enalapril#eigenschappen
• lercanidipine#eigenschappen