verapamil/trandolapril

• Hypertensie die is genormaliseerd door behandeling met verapamil en trandolapril in dezelfde doseringsverhouding.

Combinatie met middelen die cardiodepressief werken of de prikkelvorming of -geleiding remmen, zoals β-blokkers, anti-aritmica en inhalatie-anesthetica, kan leiden tot sterke AV-geleidingsstoornissen, hypotensie of hartfalen. Gelijktijdige i.v. toediening van β-blokkers is gecontra-indiceerd (uitzondering: intensive care-afdeling). Combinatie met ivabradine is eveneens gecontra-indiceerd vanwege het additionele hartslagverlagende effect. Bij toevoeging aan (voorafgaande) therapie met een diureticum kan een versterkte hypotensieve reactie optreden.

Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van trandolapril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

Kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. trimethoprim, tacrolimus, ciclosporine) versterken het effect op het serumkaliumgehalte en kunnen tot hyperkaliëmie leiden.

Combinatie met NSAID’s (incl. COX-2 remmers en acetylsalicylzuur > 3 g/dag) vermindert het antihypertensieve effect en vergroot de kans op achteruitgang van de nierfunctie en hyperkaliëmie.

Combinatie van ACE-remmers met insuline en/of orale bloedglucoseverlagende middelen kan leiden tot een toegenomen bloedglucoseverlaging met het risico van hypoglykemie, vooral gedurende de eerste weken en bij een gestoorde nierfunctie.

Bij combinatie van timolol oogdruppels met oraal verapamil is bij een patiënt met een ’wandering atrial pacemaker’ asymptomatische bradycardie waargenomen (36 slagen/minuut).

Verapamil kan de plasmaconcentratie van geneesmiddelen die substraat zijn voor CYP1A, CYP2C, CYP3A of voor P-glycoproteïne verhogen (bv. buspiron, midazolam, imipramine, theofylline, kinidine, glibenclamide, propranolol, carbamazepine, sommige statinen (bv. atorvastatine, simvastatine), terazosine, ciclosporine, everolimus, tacrolimus, sirolimus en doxorubicine), die van digoxine met 50–70% (zelfs soms > 100%) en die van ciclosporine met 200–400%. Bij combinatie met atorvastatine of simvastatine bij voorkeur het statine vervangen door een statine dat niet door CYP450-enzymen wordt gemetaboliseerd (bv. pravastatine). Colchicine is een substraat van zowel CYP3A4 als P–glycoproteïne; combinatie met verapamil wordt ontraden vanwege meer kans op een verhoogde colchicinespiegel. CYP3A4-remmers kunnen de plasmaconcentratie van verapamil verhogen (bv. azool–antimycotica, HIV-proteaseremmers (zoals ritonavir), fluoxetine, sertraline, cimetidine, claritromycine, erytromycine, grapefruitsap), CYP3A4-induceerders kunnen deze verlagen (bv. rifampicine, fenytoïne, fenobarbital en sint-janskruid). Bij combinatie van verapamil met dabigatran (Pgp-substraat) kan de blootstelling aan dabigatran verhoogd worden; nauwkeurig controleren, met name op bloedingen, vooral bij een lichte tot matig ernstige nierfunctiestoornis.

Het effect van spierrelaxantia kan worden versterkt. Het effect van lithium kan zowel toe– als afnemen; indien combinatie met verapamil/trandolapril onvermijdbaar is, de lithiumspiegel regelmatiger controleren.

Er is meer kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica). Er is meer kans op een nitritoïde reactie, als gevolg van intraveneuze toediening van aurothiomalaat bij gelijktijdige inname van ACE-remmers. Nitritoïde reacties, welke vrij ernstig kunnen zijn, worden gekenmerkt door roodheid in het gezicht, misselijkheid, duizeligheid en hypotensie. De kans op een bloeding neemt toe bij combinatie met acetylsalicylzuur.

Combinatie van verapamil/trandolapril met dantroleen wordt ontraden.

• onbehandeld hartfalen;
• cardiogene shock;
• tweede- of derdegraads AV-blok zonder functionerende pacemaker;
• sino–atriaal blok;
• aorta–of mitralisstenose, hypertrofe obstructieve cardiomyopathie;
• sick-sinussyndroom zonder functionerende pacemaker;
• atriumfibrilleren/–flutter bij een atrioventriculaire nevenverbinding (zoals bij het Wolff-Parkinson-Whitesyndroom. Lown-Ganong-Levinesyndroom);
• gecompliceerd recent myocardinfarct;
• ernstige nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 30 ml/min), dialyse;
• primair aldosteronisme;
• levercirrose met ascites;
• angio-oedeem in de anamnese (al dan niet in verband met een ACE-remmer);
• overgevoeligheid voor een ACE–remmer in de anamnese.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap, Interacties en Waarschuwingen/voorzorgen.

Vanwege het risico van een ernstige hypotensieve reactie is klinische instelling op ACE-remmers aangewezen bij ernstige volume- en/of zoutdepletie, ernstige renine-afhankelijke hypertensie, dialyse en indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is zoals bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen.

Om het risico van een ernstige hypotensieve reactie te minimaliseren, een bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2–3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer staken.

Voorzichtig toepassen bij eerstegraads AV-blok, bradycardie en bij aandoeningen waarbij de neuromusculaire transmissie is aangedaan (myasthenia gravis, Lambert–Eatonsyndroom, gevorderde Duchenne spierdystrofie).

Bij eerdere episoden van hartfalen moet de ejectiefractie vóór het begin van de behandeling > 35% zijn.

Met name bij een gestoorde nierfunctie rekening houden met (acute) achteruitgang van de nierfunctie en dan dient instelling op ACE-remmers klinisch te geschieden.

Dit preparaat niet gebruiken bij een ernstig gestoorde leverfunctie en secundaire hypertensie (m.n. bij renovasculaire hypertensie), vanwege onvoldoende ervaring en omdat in geval van renovasculaire hypertensie en bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier (zoals na een niertransplantatie), er risico bestaat van acuut nierfalen.

Bij ouderen de nierfunctie aan het begin van de behandeling controleren; ook bij nierfunctiestoornissen de nierfunctie controleren.

Vanwege de kans op neutropenie, de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling, bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Vooral bij verminderde nierfunctie en in het bijzonder indien deze gepaard gaat met collageenziekten of een behandeling met immunosuppressiva, het bloedbeeld (m.n. het aantal leukocyten) controleren vanwege meer kans op neutropenie.

Bij optreden van angio-oedeem de toediening onmiddellijk staken, indien de tong, glottis en/of larynx betrokken zijn, is er kans op luchtwegobstructie; overweeg zo snel mogelijk adrenaline (epinefrine) 0,3–0,5 mg i.m toe te dienen en/of neem maatregelen om de luchtweg vrij te houden. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood) de patiënt langdurig observeren (minstens 12–24 uur) omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is.

Bij buikpijn intestinaal angio–oedeem overwegen. Als geelzucht of significant stijgende leverenzymwaarden optreden, de behandeling staken.

Bij desensibilisatie met dierlijke gifstoffen zijn anafylactische reacties beschreven; wees voorzichtig met ACE-remmers. Bij dialyse met ’high flux’-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie gelijktijdig gebruik van ACE-remmers vermijden vanwege een risico van ernstige anafylactoïde reacties, of dialyseren met een andere membraan.

Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming kan worden gecorrigeerd door volumevergroting.

Verapamil/trandolapril is gecontra–indiceerd bij kinderen < 18 jaar.

ACE-remmers en ARB’s zijn minder effectief tegen hypertensie bij negroïde dan bij niet-negroïde mensen.

Neem voor informatie over een vergiftiging met verapamil/trandolapril contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Combinatie van een calciumantagonist met fenylalkylaminestructuur en een ’angiotensine converting enzyme’(ACE)-remmer. De capsule bevat een laag voor de gereguleerde afgifte van verapamil(hydrochloride) en een laag voor de directe afgifte van trandolapril. Bloeddrukverlagend effect: binnen 1 uur; werkingsduur: minimaal 24 uur.

Kinetische gegevens