perindopril/amlodipine

• Substitutietherapie voor de behandeling van essentiële hypertensie en/of stabiele coronaire hartziekte, bij patiënten die reeds adequaat zijn ingesteld op dezelfde doseringen perindopril en amlodipine.

Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van perindopril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

Bij toevoeging aan (voorafgaande) therapie met een diureticum kan een versterkte hypotensieve reactie optreden.

Kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. trimethoprim, tacrolimus, ciclosporine) versterken het effect op het serumkaliumgehalte en kunnen tot hyperkaliëmie leiden, met name bij gestoorde nierfunctie.

Combinatie met indometacine en andere NSAID’s kan de werking van ACE-remmers verminderen; vooral bij een gestoorde nierfunctie of bij volumedepletie kan door deze combinatie de nierfunctie (verder) achteruit gaan en is er meer kans op hyperkaliëmie.

Combinatie van ACE-remmers met insuline en/of orale bloedglucoseverlagende middelen kan leiden tot een toegenomen bloedglucoseverlaging met kans op hypoglykemie, vooral gedurende de eerste weken en bij gestoorde nierfunctie.

Bij ’high risk’-patiënten (bv. na een myocardinfarct) kan combinatie met een β-blokker leiden tot hartfalen, hypotensie en myocardinfarct.

Mogelijk verhogen sterke CYP3A4-remmers de plasmaconcentratie van amlodipine; evenzo kunnen sterke CYP3A4-inductoren deze verlagen.

Bij combinatie van amlodipine met tacrolimus is er meer kans op verhoogde bloedspiegels van tacrolimus; bloedspiegel controleren en zo nodig de tacrolimus-dosering aanpassen.

Bij combinatie van amlodipine met ciclosporine werden bij patiënten met een niertransplantaat variabele verhogingen van de ciclosporine dalconcentratie waargenomen (tot 40%).

ACE-remmers kunnen de uitscheiding van lithium verminderen; indien combinatie noodzakelijk is, de lithiumconcentratie zorgvuldig controleren.

Er is een toenemende kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).

Bij combinatie met estramustine, een mTOR-remmer (everolimus, sirolimus, temsirolimus) of een DPP4-remmer (linagliptine, saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine) is er meer kans op angio-oedeem.

Baclofen kan het bloeddrukverlagend effect versterken.

Er is meer kans op een nitritoïde reactie, als gevolg van intraveneuze toediening van aurothiomalaat bij gelijktijdige inname van ACE-remmers. Nitritoïde reacties, welke vrij ernstig kunnen zijn, worden gekenmerkt door roodheid in het gezicht, misselijkheid, duizeligheid en hypotensie.

Combinatie met dantroleen i.v. vermijden bij patiënten die vatbaar zijn voor maligne hyperthermie en bij de behandeling van maligne hyperthermie.

• angio-oedeem in de anamnese (al dan niet in verband met een ACE-remmer)
• overgevoeligheid voor dihydropyridinederivaten
• ernstige hypotensie, shock (inclusief cardiogene shock)
• obstructie van het uitstroomkanaal van het linker ventrikel (bv. ernstige aortastenose), hemodynamisch instabiel hartfalen na een acuut myocardinfarct (tijdens de eerste 28 dagen).

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.

Vanwege de kans op een ernstige hypotensieve reactie voorzichtig zijn bij geringe cardiale reserve, hartfalen, ernstige volume- en/of zoutdepletie, ernstige renine-afhankelijke hypertensie, dialyse en indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is zoals bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen.

Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming kan worden gecorrigeerd door volumevergroting.

Er is meer kans op hyperkaliëmie bij een leeftijd > 70 jaar, diabetes mellitus, een gestoorde nierfunctie of plotseling verslechterende nierfunctie, dehydratie, metabole acidose, acuut hartfalen en cel-afbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse).

Voorzichtig toepassen bij aortastenose, hypertrofische cardiomyopathie en bij gestoorde leverfunctie.

Bij gestoorde nierfunctie deze controleren en de dosering verlagen en/of de toedieningsfrequentie verminderen. Bij een creatinineklaring < 60 ml/min wordt een individuele dosistitratie met de afzonderlijke stoffen aanbevolen.

Vooral bij verminderde nierfunctie en vooral indien deze gepaard gaat met collageenziekten of behandeling met immunosuppressiva dient het bloedbeeld, in het bijzonder het aantal leukocyten, te worden gecontroleerd vanwege de toegenomen kans op neutropenie.

Bij ernstig hartfalen, renovasculaire hypertensie, gestoorde nierfunctie en in het bijzonder bij bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier –zoals na een niertransplantatie– rekening houden met (acute) achteruitgang van de nierfunctie.

Indien bij stabiel coronair vaatlijden gedurende de eerste maand van de behandeling instabiele angina pectoris optreedt, de behandeling alleen voortzetten na een zorgvuldige inschatting van het voordeel tegenover het risico.

Bij dialyse met ’high-flux’-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie gelijktijdig gebruik van ACE-remmers vermijden vanwege een risico van anafylactoïde reacties. Ook bij desensibilisatie tegen dierlijke gifstoffen zijn anafylactoïde reacties beschreven en is voorzichtigheid met ACE-remmers geboden.

Bij optreden van angio-oedeem de toediening onmiddellijk staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft en er kans is op luchtwegobstructie, tevens zo snel mogelijk 0,5 mg adrenaline i.m. toedienen. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood) de patiënt langdurig observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden mogelijk niet afdoende is.

Bij ontwikkeling van icterus of stijging van leverenzymwaarden de behandeling staken.

Vanwege de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen.

Niet toepassen bij kinderen < 18 jaar, omdat de veiligheid en effectiviteit niet zijn vastgesteld. ACE-remmers en ARB’s zijn minder effectief tegen hypertensie bij negroïde dan bij niet-negroïde mensen.

Symptomen
hypotensie, (fatale) shock, perifere vasodilatatie en reflextachycardie, palpitaties, bradycardie, elektrolytstoornis, nierfalen, hyperventilatie, duizeligheid, angst, hoesten.

Zie voor meer informatie over een vergiftiging met perindopril/amlodipine vergiftigingen.info.

Combinatie van een ’angiotensine converting enzyme’-remmer en een calciumantagonist met een dihydropyridinestructuur.

Informatie over farmacokinetische eigenschappen:

• perindopril#eigenschappen
• amlodipine#eigenschappen