enoxaparine
Samenstelling
Clexane (Na-zout) Sanofi-Aventis
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 100 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- wegwerpspuit 0,2 ml (2000 IE = 20 mg), 0,4 ml (4000 IE = 40 mg), 0,6 ml (6000 IE = 60 mg), 0,8 ml (8000 IE = 80 mg), 1 ml (10.000 IE = 100 mg)
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 150 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- wegwerpspuit 0,8 ml (12.000 IE = 120 mg), 1 ml (15.000 IE = 150 mg)
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). |
| OTC | Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol. |
| MNT | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Een veneuze trombo-embolie of longembolie kan behandeld worden met een direct werkend oraal anticoagulantium (DOAC) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA) als initiële behandeling, gevolgd door een 3–6 maanden durende onderhoudsbehandeling met een VKA.
Indicaties
- Profylaxe van veneuze trombo-embolische aandoeningen bij een matig of hoog risico, vooral bij orthopedische en algemene chirurgie, incl. oncolytische chirurgie.
- Profylaxe van veneuze trombo-embolische aandoeningen bij bedlegerige patiënten met een acute medische aandoening zoals acuut hartfalen, acute respiratoire insufficiëntie, ernstige infectie en acute reumatische aandoeningen.
- Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE), behalve PE waarvoor waarschijnlijk een trombolyticum of chirurgie nodig is.
- Profylaxe van trombusvorming in de extracorporale circulatie bij hemodialyse.
- Acuut coronair syndroom:
- in combinatie met oraal acetylsalicylzuur bij instabiele angina pectoris en een acuut non-ST-elevatie myocardinfarct (NSTEMI);
- acuut myocardinfarct met ST–elevatie (STEMI) bij patiënten die al dan niet een percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan.
- Offlabel: behandeling van tromboflebitis.
Dosering
Profylaxe van veneuze trombo-embolische (VTE) aandoeningen bij chirurgische patiënten met een matig of hoog risico:
Volwassenen:
Bij een matig risico op VTE: 2000 IE (20 mg) s.c. 1×/dag gedurende minstens 7-10 dagen ongeacht de mate van herstel. Bij profylaxe van postoperatieve trombose is het doeltreffend en veilig de eerste injectie ca. 2 uur vóór de ingreep toe te dienen, indien sprake is van een ingreep met een matig (bloedings)risico. Dit geldt echter niet voor het eventueel verrichten van neuraxiale anesthesie rondom de ingreep; zie rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Bij een hoog risico op VTE: 4000 IE (40 mg) s.c. 1×/dag; bij profylaxe van postoperatieve trombose de eerste injectie bij voorkeur ca. 12 uur vóór de ingreep toedienen. Als de profylaxe meer dan 12 uur voor de ingreep moet worden gestart (bijv. bij een risicopatiënt met een uiteenlopende chirurgische ingreep) de laatste injectie minimaal 12 uur vóór de ingreep geven en de profylaxe 12 uur na de ingreep hervatten (derhalve ontstaat een ’window’ van ten minste 24 uur rondom de ingreep vrij van enoxaparinetoediening). Behandelduur: langer, bij een grote orthopedische ingreep max. 5 weken, bij een ingreep aan buik of bekken vanwege een maligniteit en een hoog risico op VTE max. 4 weken. Voor ingrepen met (geplande) neuraxiale anesthesie zie ook rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Bij ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 15-30 ml/min): 2000 IE (20 mg) s.c. 1×/dag.
Profylaxe van DVT bij de in rubriek Indicaties genoemde acute medische aandoeningen:
Volwassenen:
4000 IE (40 mg) s.c. 1×/dag gedurende 6-14 dagen, ongeacht de mate van herstel. Voor een behandeling langer dan 14 dagen is geen voordeel aangetoond.
Bij ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 15-30 ml/min): 2000 IE (20 mg) s.c. 1×/dag.
Behandeling van DVT en PE:
Volwassenen:
150 IE/kg (1,5 mg/kg) lichaamsgewicht s.c. 1×/dag òf 100 IE/kg (1 mg/kg) s.c. elke 12 uur. Bij ongecompliceerde patiënten met een laag risico op terugkerende VTE 1×/dag doseren. Bij gecompliceerde trombo-embolische aandoeningen zoals bij obesitas, symptomatische PE, kanker, recidiverende DVT of PE of bij trombose van de vena iliaca: 2×/dag doseren. Behandelduur: in het algemeen 10 dagen. Indien nodig hierna starten met een oraal anticoagulans (zie hieronder).
Bij ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 15-30 ml/min): 100 IE/kg (1 mg/kg) s.c. 1×/dag.
Profylaxe van trombusvorming in de extracorporale circulatie bij hemodialyse:
Volwassenen:
100 IE/kg (1 mg/kg) aan het begin van de hemodialyse in de arteriële lijn van het circuit. Bij een verhoogd bloedingsrisico de dosering verlagen tot 50 IE/kg (0,5 mg/kg) voor een dubbele vasculaire toegangsweg óf 75 IE/kg (0,75 mg/kg) voor een enkele vasculaire toegangsweg. Een eenmalige dosis is meestal voldoende voor een dialysesessie van 4 uur. Bij ontstaan van fibrineringen , bijvoorbeeld bij een sessie langer dan 4 uur, kan overwogen worden een aanvullende dosis van 50-100 IE/kg (0,5-1 mg/kg) te geven.
Behandeling van instabiele angina pectoris en non-STEMI:
Volwassenen:
100 IE/kg (1 mg/kg) lichaamsgewicht s.c. elke 12 uur in combinatie met acetylsalicylzuur, gedurende ten minste 2 dagen, totdat klinische stabilisatie is bereikt. Gebruikelijke behandelduur enoxaparine: 2–8 dagen.
Bij ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 15-30 ml/min): 100 IE/kg (1 mg/kg) s.c. 1×/dag.
Behandeling van acuut myocardinfarct met ST–elevatie (STEMI):
Volwassenen (< 75 jaar):
3000 IE (30 mg) als i.v.-bolus én simultaan 100 IE/kg (1 mg/kg) s.c. eenmalig, gevolgd door 100 IE/kg (1 mg/kg) s.c. om de 12 uur (max. 10.000 IE (100 mg) voor alleen de eerste 2 doseringen). Gelijktijdig behandelen met acetylsalicylzuur. Behandelduur enoxaparine: 8 dagen of tot ontslag uit het ziekenhuis. Bij patiënten die een PCI ondergaan enoxaparine toedienen tussen 15 min vóór en 30 min na het trombolyticum. Bij patiënten die daaropvolgend een PCI ondergaan 30 IE/kg (0,3 mg/kg) lichaamsgewicht als intraveneuze injectie geven als enoxaparine meer dan 8 uur vóór het opblazen van de ballon is toegediend; deze injectie is niet nodig als enoxaparine minder dan 8 uur vóór de ballondilatatie is toegediend. Enoxaparine in een i.v.-lijn niet mengen met andere geneesmiddelen; voor en na de i.v.-toediening de lijn spoelen.
Bij volwassenen (< 75 jaar) met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 15–30 ml/min): 3000 IE (30 mg) als i.v.-bolus én simultaan 100 IE/kg (1 mg/kg) s.c. eenmalig, gevolgd door 100 IE/kg (1 mg/kg) s.c. om de 24 uur (max. 10.000 IE (100 mg) voor alleen de eerste 2 doseringen). Verder zoals hierboven bij patiënten zonder deze nierfunctiestoornis.
Ouderen ≥ 75 jaar:
75 IE/kg (0,75 mg/kg) lichaamsgewicht s.c. elke 12 uur (max. 7500 IE (75 mg) voor alleen de eerste 2 doseringen), gevolgd door een s.c. dosering van 75 IE/kg (0,75 mg/kg) lichaamsgewicht voor de overige doseringen. Bij patiënten van deze leeftijd mag de initiële i.v.-bolus niet worden gebruikt.
Bij ouderen ≥ 75 jaar met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 15-30 ml/min): 100 IE/kg (1 mg/kg) lichaamsgewicht s.c. 1×/dag. Bij patiënten van deze leeftijd mag de initiële i.v.-bolus niet worden gebruikt.
Offlabel: Behandeling van tromboflebitis:
Volwassenen:
Volgens de Richtlijn Antitrombotisch beleid 2015: s.c. 1×/dag 4000 IE (40 mg) gedurende 30-45 dagen.
Niet i.m. toedienen. S.c.-toediening bij voorkeur diep injecteren in liggende houding, afwisselend links en rechts in een buikplooi in de anterolaterale en posterolaterale buikwand.
Als het door de schaalverdeling op de spuit niet mogelijk is de exacte s.c.-dosis toe te dienen, dan het volume afronden naar boven (tot aan de volgende maatstreep).
Bij overstappen van enoxaparine op een vitamine K-antagonist (VKA): Enoxaparine continueren totdat de INR bij 2 opeenvolgende tests binnen het gewenste bereik is.
Bij overstappen van een VKA op enoxaparine: VKA staken en eerste dosis enoxaparine geven als de INR onder het therapeutisch bereik is gezakt.
Bij overstappen van enoxaparine op een DOAC: enoxaparine staken en DOAC starten 0-2 uur vóór het tijdstip waarop de volgende dosis enoxaparine zou worden toegediend.
Bij overstappen van een DOAC op enoxaparine: DOAC staken en enoxaparine starten op het tijdstip dat de volgende dosis DOAC zou worden ingenomen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): stijging van leverenzymwaarden (m.n. transaminasen > 3 ULN).
Vaak (1–10%): bloedingen (waaronder intracraniale en retroperitoneale bloedingen, hematurie, gastro-intestinale bloeding, wondhematoom, bloedneus, hematoom op andere plek dan injectieplaats), hemorragische anemie, trombocytose, trombocytopenie. Hoofdpijn. Allergische reactie. Urticaria, jeuk, erytheem. Reacties op de injectieplaats (hematoom, pijn, oedeem, bloeding, overgevoeligheid, ontsteking).
Soms (0,1-1%): hepatocellulaire leverschade. Bulleuze dermatitis. Lokale irritatie, huidnecrose (meestal op de injectieplaats, vaak voorafgegaan door purpura of geïnfiltreerde en pijnlijke erythemateuze plaques).
Zelden (0,01–0,1%): anafylactische/anafylactoïde reacties, waaronder shock. Cholestatische leverschade. Cutane vasculitis, nodules op de injectieplaats (niet-cystische inkapseling van enoxaparine, verdwijnt vanzelf na een paar dagen). Intraspinale hematomen leidend tot neurologisch letsel (bij combinatie met spinale/epidurale anesthesie en post–operatieve verblijfskatheters). Immuungemedieerde HIT met trombose. Alopecia. Eosinofilie. Hyperkaliëmie. Osteoporose (bij behandeling > 3 maanden).
Interacties
Vermijd gelijktijdige toediening van sommige geneesmiddelen die de bloedstolling kunnen beïnvloeden, zoals NSAID’s in ontstekingsremmende dosering, andere trombolytica (alteplase, reteplase, streptokinase, tenecteplase, urokinase) en orale anticoagulantia (zoals vitamine K-antagonisten).
Wees voorzichtig bij combinatie met andere geneesmiddelen die de bloedstolling beïnvloeden zoals trombocytenaggregatieremmers (zoals acetylsalicylzuur in een lage dosering), clopidogrel en glycoproteïne IIb/IIIa-antagonisten, alsmede van stoffen met ulcerogene werking zoals systemische corticosteroïden bij voorkeur vermijden.
Controleer de plasmakaliumspiegel extra bij combinatie met andere plasmakaliumverhogende geneesmiddelen, zoals ACE-remmers, AT1-antagonisten, trimethoprim, tacrolimus, ciclosporine en kaliumsparende diuretica.
Zwangerschap
Enoxaparine passeert de placenta niet.
Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Kan worden gebruikt. Enoxaparine zo mogelijk 24 uur voor de bevalling stoppen of omzetten in een profylactische dosering vanwege meer kans op maternale bloedingen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onwaarschijnlijk vanwege de molecuulgrootte.
Farmacologisch effect: Onwaarschijnlijk, vanwege de lage orale biologische beschikbaarheid (inactivering in het maag-darmkanaal) en de molecuulgrootte.
Advies: Kan volgens voorschrift worden gebruikt.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor heparine(–derivaten), inclusief andere LMWH’s;
- eerder opgetreden immuungemedieerde heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) in de afgelopen 100 dagen of bij circulerende antilichamen;
- actieve klinisch relevante bloedingen, en aandoeningen met een verhoogd bloedingsrisico, incl. een recent hemorragisch cerebrovasculair accident, gastro-intestinale ulcus, maligne neoplasma, recente chirurgische ingreep aan de hersenen, wervelkolom of ogen, bekende of vermoede slokdarmvarices, arterioveneuze malformaties, vasculaire aneurysma’s, belangrijke intraspinale of intracerebrale vasculaire abnormaliteiten;
- locoregionale, epidurale of spinale anesthesie bij gebruik van enoxaparine in een therapeutische dosering in de voorgaande 24 uur.
Waarschuwingen
Controleer trombocytenaantallen vóór het starten van de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling. Voorzichtig na een geschiedenis van immuungemedieerde HIT langer dan 100 dagen geleden (korter dan 100 dagen is gecontra-indiceerd). Trombocytopenie treedt vooral op tussen de 5-21e dag na de start van de behandeling en de kans hierop is groter bij postoperatieve patiënten, vooral na een hartoperatie of bij kanker. Bij klinische symptomen die wijzen op HIT (nieuwe arteriële of veneuze trombo-embolie, pijnlijke huidlaesie op de injectieplaats, allergische of anafylactoïde reacties na behandeling) het trombocytenaantal meten. Bij een daling van het trombocytenaantal met 30-50 % van de beginwaarde enoxaparine direct staken en een anticoagulans zonder heparine(-achtige) geven.
Controleer tevens de plasmakaliumspiegel omdat enoxaparine deze kan verhogen, met name bij diabetes mellitus, chronisch nierfalen, bestaande metabole acidose, of combinatie met andere kaliumverhogende geneesmiddelen, zie ook enoxaparine#interacties.
Ter vermindering van het bloedingsrisico na vasculaire behandeling van instabiele angina pectoris, NSTEMI en STEMI exact de aanbevolen intervallen tussen de doses enoxaparine aanhouden. Het is belangrijk om hemostase te bereiken op de plaats van de punctie na PCI. Bij een plug, de katheter onmiddellijk verwijderen. Bij een manuele compressiemethode, de katheter 6 uur na de laatste injectie enoxaparine verwijderen. Bij voortzetting van de behandeling met enoxaparine, de volgende dosis minimaal 6–8 uur na verwijdering van de katheter geven. Let op eventuele hematomen rond de injectieplaats.
Wees voorzichtig bij meer kans op bloedingen zoals bij een verminderde hemostase, peptisch ulcus in de anamnese, recente ischemische beroerte, ernstige arteriële hypertensie, recente diabetische retinopathie, neurochirurgische of oogheelkundige operaties, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de bloedstolling kunnen beïnvloeden (zie rubriek Interacties), therapeutisch gebruik bij een leeftijd > 80 jaar, laag lichaamsgewicht (mannen < 57 kg, vrouwen < 45 kg).
Bij nierinsufficiëntie is het bloedingsrisico eveneens verhoogd door een hogere blootstelling. Zorgvuldige klinische observatie is aanbevolen en overweeg biologische monitoring door meting van de anti-Xa-activiteit. Pas bij een creatinineklaring van 15-30 ml/min de dosering aan, zie enoxaparine#doseringen. Enoxaparine niet gebruiken bij een creatinineklaring < 15 ml/min, behalve ter profylaxe van trombusvorming in de extracorporale circulatie tijdens hemodialyse.
Bij leverinsufficiëntie is er ook een groter bloedingsrisico; een aanpassing van de dosering gebaseerd op monitoring van anti-Xa-niveaus is echter onbetrouwbaar bij levercirrose.
Bij obesitas (BMI > 30 kg/m²) extra controleren op trombo-embolische symptomen.
Bij gebruik van spinale/epidurale anesthesie of lumbale punctie tijdens behandeling kan het optreden van epidurale of spinale hematomen met het risico van langdurige of permanente paralyse niet worden uitgesloten. Er is meer kans op deze complicaties bij gebruik van een post-operatieve epidurale verblijfskatheter, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden (zoals NSAID’s), traumatische of herhaalde neuraxiale puncties of bij een misvormd ruggenmerg of een ruggenmergoperatie in de voorgeschiedenis. Het gebruik van enoxaparine (in profylactische of therapeutische dosering) 2 uur vóór een ingreep is niet compatibel met neuraxiale anesthesie. Na toediening van een profylactische enoxaparinedosering minimaal 12 uur wachten voordat een spinale/epidurale katheter geplaatst of verwijderd of een lumbaalpunctie gezet wordt. Na het verwijderen van een katheter overwegen minimaal 4 uur te wachten voordat een volgende profylactische of therapeutische dosis enoxaparine gegeven wordt. Bij een creatinineklaring van 15-30 ml/min overwegen de tijd tussen het plaatsen of verwijderen van een katheter te verlengen tot minimaal 24 uur na het geven van een profylactische dosering enoxaparine. Na toediening van een therapeutische enoxaparinedosering minimaal 24 uur wachten voordat een spinale/epidurale katheter geplaatst of verwijderd of een lumbaalpunctie gezet wordt. Bij een tweemaaldaagse dosering, de tweede dosis van de dag overslaan om voldoende tijd voor katheterplaatsing of verwijdering in te lassen. Bij een creatinineklaring van 15-30 ml/min overwegen de tijd tussen het plaatsen of verwijderen van een katheter te verlengen tot minimaal 48 uur na het geven van een therapeutische dosering enoxaparine.
Instrueer patiënten na spinale/epidurale anesthesie of een lumbaalpunctie direct contact op te nemen bij verschijnselen van een neurologische stoornis, zoals pijn in het midden van de rug, sensorische of motorische uitvalsverschijnselen, disfunctie van darmen en/of blaas. Bij een vermoeden van een spinaal hematoom decompressie van het ruggenmerg overwegen.
Bij huidnecrose of cutane vasculitis de behandeling direct staken.
Weeg bij acute infectieuze endocarditis de voor- en nadelen van de behandeling nauwkeurig af, vanwege meer kans op een cerebrale bloeding.
Gebruik van enoxaparine als tromboseprofylaxe bij zwangere vrouwen met kunsthartkleppen is onvoldoende onderzocht; er zijn meldingen van kunstkleptrombose, incl. bij zwangere vrouwen, met fatale afloop voor moeder en foetus.
De antifactor Xa-activiteit van de laagmoleculaire heparinen is onderling niet vergelijkbaar, zodat bij overschakeling aanpassing van de dosering noodzakelijk kan zijn.
Er zijn geen gegevens beschikbaar over enoxaparine als profylaxe of behandeling tijdens hemodialysesessies behalve ter preventie van trombusvorming in de extracorporale circulatie.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met enoxaparine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) met zwakkere antifactor IIa-activiteit en sterkere antifactor Xa-activiteit dan gewoon heparine. Naast anti Xa/IIa-activiteit heeft enoxaparine ook andere antitrombotische (remming factor VIIa, inductie van endogene afgifte van ’Tissue Factor Pathway Inhibitor’, reductie van afgifte van de von Willebrandfactor) en anti-inflammatoire eigenschappen die ook bijdragen aan de antitrombotische activiteit van enoxaparine. Bij gebruik als profylactische behandeling heeft enoxaparine geen significant effect op de aPTT, bij therapeutisch gebruik kan de aPTT verlengd worden met een factor 1,5-2,2 bij piekactiviteit.
Kinetische gegevens
| F | s.c. ca. 100%. |
| T max | s.c. 3–5 uur. |
| V d | 0,061 l/kg. |
| Metabolisering | in de lever door desulfatering en/of depolymerisatie tot fragmenten met lagere molecuulgewichten, met lagere biologische activiteit. |
| Eliminatie | vnl. via de lever. Verder renale klaring (ca. 40% van de toegediende dosis) van actieve fragmenten (ca. 10%) en inactieve fragmenten. |
| T 1/2el | s.c. ca. 5 uur (na eenmalige toediening), ca. 7 uur (na herhaalde toediening). |
Geneesmiddelgroep
enoxaparine hoort bij de groep heparinen, LMWH’s.