levodopa/carbidopa
Samenstelling
Duodopa Abbvie bv
- Toedieningsvorm
- Intestinale gel
- Verpakkingsvorm
- Plastic cassette met PVC zak 100 ml
Bevat per ml gel: levodopa 20 mg, carbidopa (als monohydraat) 5 mg; de cassettes kan men aansluiten op een draagbare CADD-Legacy 1400 pomp.
Levodopa-Carbidopa Tabletten Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet ’62,5’
Bevat per tablet: levodopa 50 mg, carbidopa 12,5 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet ’110’
Bevat per tablet: levodopa 100 mg, carbidopa 10 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet ’125’
Bevat per tablet: levodopa 100 mg, carbidopa 25 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet ’275’
Bevat per tablet: levodopa 250 mg, carbidopa 25 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte ’Retard 125’
Bevat per tablet: levodopa 100 mg, carbidopa 25 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte ’Retard 250
Bevat per tablet: levodopa 200 mg, carbidopa 50 mg.
Sinemet Merck Sharp & Dohme bv
- Toedieningsvorm
- Tablet ’62,5’
Bevat per tablet: levodopa 50 mg, carbidopa 12,5 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet ’125’
Bevat per tablet: levodopa 100 mg, carbidopa 25 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet ’275’
Bevat per tablet: levodopa 250 mg, carbidopa 25 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte ’CR-125’
Bevat per tablet: levodopa 100 mg, carbidopa 25 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte ’CR-250’
Bevat per tablet: levodopa 200 mg, carbidopa 50 mg.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). |
| OTC | Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol. |
| MNT | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Voor de behandeling van de ziekte van Parkinson is de keuze van de medicamenteuze therapie sterk afhankelijk van het ziektebeeld, de leeftijd en de sociale omstandigheden van de patiënt. Levodopa in combinatie met een decarboxylaseremmer is het meest effectieve geneesmiddel ter bestrijding van de motorische stoornissen. Hierbij dient de positieve bijdrage van levodopatherapie, vertaald in een snelle verbetering van het zelfstandig functionerend handelen, te worden afgewogen tegen de mogelijk negatieve effecten, zoals het optreden van dyskinesieën. Uit voorzorg is het verstandig een therapie met levodopa zo lang mogelijk uit te stellen. In een vroeg stadium van de ziekte kan levodopa worden toegepast indien door omstandigheden (bv. in verband met werkzaamheden/baan of bij hoogbejaarden) een snel effect gewenst is.
De tabletten met gereguleerde afgifte zijn aangewezen bij beginnende ’wearing off’-problematiek.
Voor patiënten met ernstige vormen van de ziekte van Parkinson die ondanks optimale instelling op orale antiparkinson-geneesmiddelen motorische fluctuaties hebben, valt de toediening van levodopa/carbidopa per intestinale sonde te overwegen, opdat een verbetering van motorische functies kan worden bereikt. De toepassing ervan zou zich moeten beperken tot enkele specialistische centra.
Aan de vergoeding van levodopa/carbidopa zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Indicaties
Tablet: Parkinsonisme, met uitzondering van de medicamenteus veroorzaakte vorm. De CR-tablet vooral ter verkorting van de ’off’-periode bij patiënten die eerder met levodopa, al dan niet met decarboxylaseremmers, werden behandeld en die motorische fluctuaties vertoonden.
Intestinale gel: Ernstige motorische fluctuaties en hyper-/dyskinesie bij gevorderde levodopa-gevoelige ziekte van Parkinson die onvoldoende reageert op andere anti-parkinsonmiddelen.
Dosering
De dosering dient te worden afgestemd op de individuele behoefte; dit kan aanpassing van zowel de afzonderlijke doses als van de frequentie van toediening met zich brengen.
Tablet:
Aanvankelijk 1 tablet ’125’ 2–4×/dag, indien nodig geleidelijk iedere week verhogen met 1 tablet ’125’ resp. ½ tablet ’275’;
gebruikelijke onderhoudsdosering 4–8 tabletten ’125’ (of een daarmee overeenkomend aantal tabletten van een andere sterkte) per dag in meerdere doses. Maximale dagelijkse onderhoudsdosering 3 mg/kg carbidopa en 30 mg/kg levodopa.
Bij overschakelen van levodopa/benserazide de dosering ten minste 12 uur onderbreken voordat levodopa/carbidopa wordt gestart, en vervangen op basis van een gelijke hoeveelheid levodopa.
CR-tablet: Bij patiënten die niet eerder levodopa kregen, is de begindosering 1 tablet ’CR-125’ 2×/dag. Bij overschakeling van een normale op de CR-tablet een dosering geven die maximaal 10% meer levodopa levert (bij doses > 900 mg per dag). Tevens dient het toedieningsinterval met 30–50% te worden verlengd tot 4–12 uur. Bij ongelijk verdeelde doses de laagste dosis aan het eind van de dag toedienen. Doseringen die maximaal 30% meer levodopa per dag leveren kunnen nodig zijn. Bij patiënten met een lichte tot matige vorm van de ziekte die tot nu toe alleen levodopa ontvingen en worden overgezet op de CR-tablet, is de begindosering 1 tablet ’CR-250’ 2×/dag, nadat de toediening van levodopa ten minste 8 uur is gestaakt; max. 600 mg per dag.
Intestinale gel:
Aanbevolen wordt om met een tijdelijke nasoduodenale/nasojejunale sonde te testen hoe de patiënt reageert op de behandeling, voordat de permanente sonde wordt geplaatst. De totale dagelijkse dosis bestaat uit de ochtenddosis, continue onderhoudsdosis en extra bolusdosis die voor de duur van ongeveer 16 uur zijn berekend en zo worden toegediend;
Ochtenddosis: gebaseerd op de voorgaande ochtenddosis levodopa + het volume om de sonde te vullen: meestal 100–200 mg levodopa in 10–30 min (5–10 ml), max. 300 mg levodopa (15 ml).
Continue onderhoudsdosis: 20–200 mg levodopa/uur (1–10 ml/uur) gebaseerd op de voorgaande dagelijkse inname van levodopa en andere parkinsonmedicatie; meestal 40–120 mg levodopa/uur (2-6 ml/uur); max. 200 ml/dag; in uitzonderlijke gevallen kan een hogere dosis nodig zijn. De onderhoudsdosis aanpassen in stappen van 2 mg/uur (0,1 ml/uur).
Extra bolus dosis: als de patiënt gedurende de dag stijf wordt, kan een extra dosis van 0,5–2 ml worden bijgegeven, in zeldzame gevallen een hogere dosering; indien > 5×/dag een extra dosis nodig is, de continue onderhoudsdosis verhogen. Indien medisch noodzakelijk, mag de intestinale gel ook tijdens de nacht worden toegediend.
Controle: bij plotselinge vermindering van werkzaamheid met motorische fluctuaties moet via een röntgenfoto worden nagegaan of eventueel het distale deel van de sonde verplaatst is van duodenum/jejunum naar maag.
De cassettes korter dan 16 uur gebruiken; ze zijn bestemd voor eenmalig gebruik. Als aan het eind van de houdbaarheidstermijn de gel lichtgeel wordt, heeft dit geen invloed op de behandeling.
Tabletten bij voorkeur vóór de maaltijd innemen.
Bijwerkingen
Onwillekeurige bewegingen kunnen zowel vroeg als laat in de therapie optreden en zijn dosis-afhankelijk. Bij voortgezette behandeling heeft 50–80% last van ’peak-dose’ dyskinesie (m.n. na gebruik van de tablet met gereguleerde afgifte); tevens treden op perioden van akinesie, tremor en stijfheid, die enkele minuten tot uren kunnen duren (’end of dose’ akinesie, ’on-off’-verschijnsel, akinesia paradoxica) en ernstige gegeneraliseerde dyskinesie. Spiertrekkingen en blefarospasmen vormen de eerste tekenen om dosisverlaging te overwegen.
(Zeer) vaak (> 1%): anorexie; hoofdpijn, paresthesie, spierkrampen, psychische stoornissen zoals hallucinatie, verwardheid, slaperigheid overdag, plotselinge slaapaanvallen, duizeligheid, nachtmerrie, slapeloosheid en depressie (zeer zeldzame zelfmoordpoging); pijn op de borst, asthenie, hartkloppingen, orthostatische hypotensie (m.n. in de beginperiode); dyspneu. Maag-darmstoornissen (misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, droge mond, dyspepsie.
Soms (0,1–1%): syncope, extrapiramidale aandoening, gastro-intestinale pijn, urticaria, afwijkingen in het lopen, gewichtsverlies. Vallen.
Zelden (0,01–0,1%): oogaandoeningen als wazig zien, overmatig blozen, psychotische episode. Haaruitval, jeuk, angio–oedeem. Neuroleptisch maligne syndroom. Het donker worden van zweet, urine en speeksel.
Verder: stoornis in de impulsbeheersing (dwangmatig gokgedrag, toegenomen libido, hyperseksualiteit, compulsief koopgedrag, compulsief eetgedrag), euforie, tandenknarsen. Dementie, bittere smaak, ataxie, activering van het Horner-syndroom, gevoelsverlies, convulsies. diplopie, verwijde pupillen, oculogyrische crises. Leukopenie, trombocytopenie, (hemolytische) anemie, agranulocytose. (Maligne) melanoom. Hyperhidrose, Henoch–Schönlein-purpura. Trismus. Flebitis. Opvliegers, hypertensie. Malaise, oedeem. Gewichtstoename. Aritmieën (in het bijzonder bij bestaande hartstoornissen). Heesheid, hik. Speekselvloed, slikstoornissen, flatulentie. maag-darmbloedingen. Urineretentie, urine incontinentie, priapisme. Laboratoriumafwijkingen: fout-positieve uitslagen voor glucose en ketonlichamen in de urine. Lichte verhoging van transaminasewaarden, alkalisch fosfatase, LDH, creatinine- en ureumgehalte. Verminderde Hb en hematocriet. Verhoogde urinezuurspiegels. Positieve Coombs-test.
Intestinale sonde: (Zeer) vaak (> 1%): complicaties, zoals verplaatsing van de sonde naar de maag, occlusie of het verdraaien van de sonde (hoge druksignalen van de pomp) of volledig falen van sonde of pomp. Kort na de operatieve plaatsing: buikpijn, infectie en lekken van gastrische vloeistoffen. Plaatselijke infecties rondom de stoma. Peritonitis, pneumoperitoneum, postoperatieve ileus.
Soms (0,1–1%): Bezoar, ischemische colitis, gastro-intestinale ischemie, -obstructie, darmvaginatie, pancreatitis, intestinale bloeding of -zweer, dikkedarmperforatie.
Verder: maag-, gastro-intestinale perforatie.
Interacties
Pyridoxine antagoneert de effecten van dit preparaat niet.
Combinatie met niet-selectieve MAO-remmers en met MAO-A-remmers en behandeling binnen 14 dagen na de laatste gift van een dergelijke MAO-remmer is gecontra-indiceerd, omdat dan een hypertensieve crisis kan optreden.
Antipsychotica, isoniazide, anti-emetica met fenothiazine-structuur, benzodiazepinen en hoge doses methionine kunnen het anti-parkinsoneffect tegengaan.
Het hypotensieve effect van methyldopa kan worden versterkt. Methyldopa kan de anti-parkinsonwerking zowel versterken als verminderen.
Het gelijktijdig gebruik kan het effect van sympathicomimetica versterken.
Gelijktijdige toediening van halothaan, cyclopropaan en trichloorethyleen kan aritmieën veroorzaken; vóór anesthesie dient de levodopatherapie te worden onderbroken en na de operatie zo snel mogelijk te worden hervat.
Parasympathicolytica kunnen de resorptie van levodopa verminderen; anderzijds werken ze synergistisch doordat parasympathicolytica de tremor doen afnemen; abnormale onvrijwillige bewegingen kunnen echter verergeren.
Bij gelijktijdige toediening van ferro-verbindingen kan de resorptie van levodopa afnemen, waarschijnlijk door vorming van een slecht oplosbaar complex. De tussentijd moet zo groot mogelijk zijn.
Niet gelijktijdig gebruiken met tetrabenazine of andere geneesmiddelen die de hoeveelheid monoaminen verlagen.
Selegiline kan de hypotensieve reactie versterken.
In combinatie met COMT-remmers en MAO-B remmers de dosering levodopa eventueel verlagen.
Bij een proteïnenrijk dieet kan de resorptie verstoord raken, omdat levodopa competitief is met bepaalde aminozuren.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid (misvormingen skelet en viscerae).
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden bij de mens (levodopa). Ja, bij dieren (carbidopa); onbekend bij de mens (carbidopa). Het onderdrukt de lactatie.
Advies: Het gebruik of het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- nauwe-kamerhoekglaucoom;
- verdachte, ongediagnosticeerde gepigmenteerde huidaandoeningen (afwijkende of bloedende moedervlekken); melanoom in de anamnese;
- voor de intestinale gel tevens: ernstige hartstoornissen, ernstige hartaritmie, plotselinge hersenbloeding.
Waarschuwingen
Wees voorzichtig bij chronisch open-kamerhoekglaucoom, ernstige cardiovasculaire of longaandoeningen, een endocriene, lever- of nieraandoening, psychose (in de anamnese), (anamnese van) ulcus pepticum en convulsies. Bij open-kamerhoekglaucoom de oogboldruk controleren. Terughoudendheid is geboden bij een recent myocardinfarct met aritmieën. Bij langdurig gebruik periodiek nier- en leverfunctie, hemopoëse en cardiovasculaire functie controleren.
Optredende dyskinesie kan men trachten te bestrijden door dosisverlaging en/of verdeling van de dagdosis over meerdere giften.
De kans op het optreden van een melanoom bij de ziekte van Parkinson is 2–6× zo groot als in de normale populatie; tijdens behandeling regelmatig controleren op het ontwikkelen van een melanoom, met name bij een melanoom in de voorgeschiedenis.
Met het oog op het ontstaan van depressie en neiging tot zelfmoord is controle aan te raden.
Wees voorzichtig bij een psychose (in de anamnese).
Vanwege het risico van het neuroleptisch maligne syndroom de toediening niet plotseling staken.
Regelmatig controleren op het ontstaan van stoornissen in de impulsbeheersing; bij ontwikkelen hiervan de behandeling heroverwegen.
Niet gebruiken bij patiënten jonger dan 18 jaar; veiligheid en werkzaamheid zijn bij kinderen niet vastgesteld.
Verder bij de intestinale gel: Het instellen van de transabdominale poort en de dosisaanpassingen uitvoeren in samenwerking met een gespecialiseerde neurologische kliniek. De gel bevat hydrazine, een afbraakproduct van carbidopa, dat genotoxisch, hepatotoxisch en mogelijk carcinogeen is; de klinische betekenis van de blootstelling via de gel is niet bekend.
Onder andere vanwege het risico van duizeligheid, slaperigheid en plotselinge slaapaanvallen is voorzichtigheid geboden met het besturen van voertuigen of bij gevaarlijke activiteiten. Bij last van slaperigheid of plotselinge slaapaanvallen de dosering verminderen en afzien van autorijden en het bedienen van machines totdat de slaapaanvallen en de slaperigheid zijn verdwenen.
Overdosering
Eigenschappen
Combinatie van dopamineprecursor die de bloed-hersenbarrière passeert en enzymatisch wordt gedecarboxyleerd tot het werkzame dopamine en een decarboxylaseremmer die de bloed-hersenbarrière niet passeert. De decarboxylaseremmer remt de extracerebrale decarboxylering van levodopa, waardoor meer levodopa beschikbaar is voor transport naar de hersenen (70–150 mg carbidopa blijkt perifeer dopadecarboxylase volledig te kunnen remmen.) Hierdoor kan levodopa lager worden gedoseerd, zal de werking sneller intreden en zullen minder perifere bijwerkingen optreden door een geringere hoeveelheid perifeer ontstaan dopamine. De werking berust waarschijnlijk op verhoging van de dopamineconcentratie in de hersenen. Hypokinesie, spierstijfheid en in mindere mate de tremor worden verbeterd. Werkingsduur: tablet 2–4 uur, CR-tablet 4–6 uur. Intestinale behandeling vermindert de motorische fluctuaties en verhoogt de ’on’-tijd omdat een stabielere levodopa plasmaconcentratie wordt gerealiseerd.
Kinetische gegevens
| F | 84–99% (tablet en intestinale gel). F van de CR tablet = 70% van gewone tablet. |
| T max | na 10–30 min wordt met intestinale gel het therapeutisch plasmaniveau bereikt. |
| V d | 0,9–1,6 l/kg. |
| Overig | de bloedspiegel is bij gebruik van de CR-tablet gelijkmatiger, hetgeen een geringe (ca. 10%) vermindering van de ’off’-perioden geeft. |
| Metabolisering | volledig voornamelijk via COMT, omdat carbidopa het decarboxylase-enzym remt. |
| Eliminatie | als metaboliet via de urine. |
| T 1/2el | 1–2 uur. |
Geneesmiddelgroep
levodopa/carbidopa hoort bij de groep levodopa met decarboxylaseremmers.