ramipril
Samenstelling
Ramipril capsules/tabletten Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Capsules
- Sterkte
- 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). |
| OTC | Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol. |
| MNT | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij hypertensie verlagen diuretica, β-blokkers, calciumantagonisten (dihydropyridinen), angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers en angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Comorbiditeit en specifieke patiëntenkenmerken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. De voorkeur gaat uit naar middelen met een 24-uurs werkzaamheid. Als één middel onvoldoende effectief is, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het verhogen van de dosis; tevens beperkt het de bijwerkingen als gevolg van een dosisverhoging. De vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.
Indicaties
- Behandeling van essentiële hypertensie;
- Cardiovasculaire preventie bij manifeste atherotrombotische cardiovasculaire ziekte (voorgeschiedenis van coronair hartlijden, CVA, perifeer vaatlijden) of bij diabetes mellitus met ten minste één cardiovasculaire risicofactor;
- Secundaire preventie na een acuut myocardinfarct tijdens de acute fase bij klinische tekenen van hartfalen (behandeling starten minimaal 48 uur na het myocardinfarct);
- Behandeling van symptomatisch hartfalen;
- Glomerulaire diabetische nefropathie in een vroeg stadium gekenmerkt door microalbuminurie;
- Manifeste diabetische nefropathie gekenmerkt door macroproteïnurie bij patiënten met ten minste één cardiovasculaire risicofactor;
- Manifeste glomerulaire niet–diabetische nefropathie bij patiënten met een macroproteïnurie ≥ 3 g/dag.
Dosering
Essentiële hypertensie:
Volwassenen:
begindosering 2,5 mg 1×/dag, bij een sterk geactiveerd renine-angiotensine-aldosteron-systeem of indien een eventueel toegepast diureticum niet tijdelijk kan worden gestaakt 1,25 mg 1×/dag; bij onvoldoende bloeddrukdaling de dosering elke 2–4 weken verdubbelen, max. 10 mg per dag, gewoonlijk in 1 keer.
Cardiovasculaire preventie:
Volwassenen:
begindosering 2,5 mg 1×/dag, bij een sterk geactiveerd renine-angiotensine-aldosteron-systeem of indien een eventueel toegepast diureticum niet tijdelijk kan worden gestaakt 1,25 mg 1×/dag; afhankelijk van de tolerantie van de patiënt na 1–2 weken de dosering verdubbelen en na nog eens 2–3 weken de dosering verhogen tot de beoogde onderhoudsdosering van 10 mg 1×/dag.
Hartfalen na een acuut myocardinfarct:
Volwassenen:
starten 48 uur na het infarct bij klinische en hemodynamische stabiliteit: begindosering 2,5 mg 2×/dag (bij diureticumgebruik 1,25 mg 2×/dag), na 1–3 dagen kan de dosering verhoogd worden tot onderhoudsdosering van 5 mg 2×/dag. Indien de begindosering niet wordt verdragen, dosis verlagen tot 1,25 mg 2×/dag en na 2 dagen, afhankelijk van de respons, de dosis verhogen met intervallen van 1–3 dagen tot max. 5 mg 2×/dag. Indien de dosering niet kan worden verhoogd tot 2,5 mg 2×/dag; de behandeling staken. Er is nog onvoldoende ervaring bij NYHA-klasse IV. Indien wordt besloten tot behandeling met ramipril, bij deze patiënten starten met 1,25 mg 1×/dag; verder bijzonder voorzichtig zijn bij elke dosisverhoging.
Symptomatisch hartfalen:
Volwassenen:
begindosering bij stabilisatie naast gebruik van diuretica 1,25 mg 1×/dag, zo nodig elke 1–2 weken verdubbelen tot onderhoudsdosering (bij voorkeur) in 2 doses, max. 10 mg per dag.
Nefropathie:
Volwassenen:
bij macroproteïnurie ≥ 3 g/dag of bij diabetes met micro-albuminurie: begindosering 1,25 mg 1×/dag, afhankelijk van de tolerantie van de patiënt elke 2 weken de dosering verdubbelen; max. 5 mg 1×/dag;
bij diabetes én ten minste één cardiovasculair risico: begindosering 2,5 mg 1×/dag, bij een sterk geactiveerd renine-angiotensine-aldosteron-systeem of indien een eventueel toegepast diureticum niet tijdelijk kan worden gestaakt: start met 1,25 mg 1×/dag; afhankelijk van de tolerantie van de patiënt na 1–2 weken de dosering verdubbelen en na nog eens 2–3 weken de dosering verhogen tot de beoogde onderhoudsdosering; gewoonlijk 10 mg 1×/dag.
Algemeen: Bij nierinsufficiëntie: creatinineklaring 30–60 ml/min: begindosering 2,5 mg 1×/dag, max. 5 mg/dag; creatinineklaring 10–30 ml/min of bij hypertensieve patiënten die hemodialyse ondergaan: begindosering 1,25 mg 1×/dag, max. 5 mg/dag, ramipril enkele uren na de hemodialyse toedienen.
Bij gestoorde leverfunctie: max. 2,5 mg/dag en starten onder strikt medisch toezicht.
Bij ouderen: overweeg een verlaagde startdosis van 1,25 mg; dosistitraties geleidelijker laten plaatsvinden, in het bijzonder bij zeer oude en fragiele patiënten.
De tablet dagelijks op hetzelfde tijdstip van de dag zonder kauwen innemen met vloeistof.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): (orthostatische) hypotensie, syncope, pijn op de borst. Misselijkheid, braken, dyspepsie, gastro-intestinale ontsteking. Niet productieve prikkelhoest, dyspneu, bronchitis, sinusitis. Duizeligheid, vermoeidheid, hoofdpijn. (Maculopapuleuze) huiduitslag. Spierspasmen, myalgie. Stijging van kaliumspiegel.
Soms (0,1-1%): myocardischemie (incl. angina pectoris of myocardinfarct), tachycardie, aritmie, palpitaties, perifeer oedeem, (overmatig) blozen. Nierfunctiestoornissen (inclusief acuut nierfalen), toegenomen urine-excretie, (verergering van) proteïnurie, stijging van de ureum- en/of creatinineconcentratie in het bloed. Eosinofilie. Neuscongestie, bronchospasmen, verergering van astma. Anorexie, droge mond, obstipatie, angio-oedeem van de dunne darm, gastritis, pancreatitis (in uitzonderlijke gevallen met fatale afloop), stijging van lever- en/of pancreasenzymwaarden en/of van geconjugeerd bilirubine. Hyperhidrose, jeuk, angio-oedeem. Artralgie. Koorts. Smaakstoornis, visusstoornis (bv. wazig zien), paresthesie, vertigo. Verminderd libido, erectiestoornis. Depressieve stemming, angst, rusteloosheid, slaapstoornis.
Zelden (0,01-0,1%): tremor, evenwichtsstoornis, oorsuizen, gehoorstoornis. Bloedbeeldafwijkingen (bv. neutropenie, agranulocytose, daling van aantal rode bloedcellen, hemoglobinegehalte en van aantal bloedplaatjes). Verwardheid. Asthenie. Vasculitis, vasculaire stenose, hypoperfusie. Cholestatische icterus, hepatocellulaire afwijkingen. Conjunctivitis, glossitis. Urticaria, onycholysis, exfoliatieve dermatitis.
Zeer zelden (< 0,01%): fotosensibilisatie.
Verder zijn gemeld: cerebrale ischemie (waaronder TIA en CVA), psychomotorische stoornissen, brandend gevoel, reukstoornis. Fenomeen van Raynaud. Hemolytische anemie, pancytopenie, beenmergdepressie. Afteuze stomatitis, toxische epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom, erythema multiforme, pemfigus, pemfigoïd of lichenoïd exantheem, alopecia, psoriasiforme dermatitis, verergering van psoriasis. Anafylactische of anafylactoïde reacties. Toename antinucleaire antilichamen. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). Daling van het natriumgehalte in het bloed. (Acute) leverfunctiestoornissen, (fatale) hepatitis. Gynaecomastie, Concentratiestoornis.
De volgende bijwerkingen kwamen vaker voor bij kinderen van 2–16 jaar dan bij volwassenen: tachycardie, tremor, rinitis, conjunctivitis en urticaria.
Interacties
Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van ramipril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.
Combinatie met kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. trimethoprim, tacrolimus, ciclosporine) kunnen tot hyperkaliëmie leiden.
Bij toevoeging aan (voorafgaande) therapie met een diureticum kan een versterkte hypotensieve reactie optreden. Combinatie met sommige tricyclische antidepressiva, antipsychotica, anesthetica, α1-blokkers, baclofen, nitraten of andere vasodilatatoren kan een grotere bloeddrukdaling geven.
In combinatie met NSAID’s (waaronder COX-2-remmers en acetylsalicylzuur > 3 g/dag) kan de werking van ACE-remmers afnemen; vooral bij een gestoorde nierfunctie of bij volumedepletie kan door deze combinatie de nierfunctie (verder) achteruit gaan en de plasmakaliumspiegel stijgen.
ACE-remmers kunnen de uitscheiding van lithium verminderen; indien combinatie noodzakelijk is, de lithiumspiegel zorgvuldig controleren.
Combinatie van ACE-remmers met insuline en/of orale bloedglucoseverlagende middelen kan leiden tot een toenemende bloedglucoseverlaging met risico van hypoglykemie, vooral gedurende de eerste weken en bij gestoorde nierfunctie; controle is aanbevolen.
Bij combinatie van een DPP4-remmer (sitagliptine, vildagliptine) of een mTOR-remmer (everolimus, (tem)sirolimus) en een ACE-remmer is er meer kans op angio-oedeem.
Er is meer kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).
Als gevolg van intraveneuze toediening van aurothiomalaat bij gelijktijdige inname van ACE-remmers is er meer kans op nitritoïde verschijnselen, welke vrij ernstig kunnen zijn; ze worden gekenmerkt door roodheid in het gezicht, misselijkheid, duizeligheid en hypotensie.
Zwangerschap
Teratogenese: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, persisterende ductus arteriosus, contracturen van ledematen en schedelhypoplasie.
Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zich uitend in hypotensie, gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, en hyperkaliëmie.
Advies: Gebruik tijdens het 1e trimester wordt niet aanbevolen; gebruik tijdens het 2e en 3e trimester is gecontra-indiceerd.
Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2e trimester heeft plaatsgevonden, een echoscopie verrichten van de nieren en schedel van de foetus. Neonaten nauwkeurig controleren op hypotensie, oligurie en hyperkaliëmie.
Lactatie
Overgang in moedermelk: Onbekend.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden, met name bij prematuren en pasgeborenen.
Contra-indicaties
- voorgeschiedenis van angio-oedeem (hereditair, idiopathisch of in verband staand met gebruik van een ACE-remmer of ARB);
- hypotensieve of hemodynamisch instabiele toestand;
- significante bilaterale arteria renalis stenose of stenose van de arteria renalis van één enkele functionerende nier;
- extracorporale behandelingen die leiden tot contact van bloed met negatief geladen oppervlakken (bv. dialyse met ’high flux’-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie);
- overgevoeligheid voor ACE-remmers.
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.
Waarschuwingen
Wegens de kans op een ernstige hypotensieve reactie is klinische instelling op ACE-remmers aanbevolen bij patiënten met een sterk geactiveerd renine-angiotensine-aldosteron systeem zoals bij ernstige (renine-afhankelijke) hypertensie, (gedecompenseerd congestief) hartfalen, ernstige volume- en/of natriumdepletie. Dit geldt ook voor patiënten met een hemodynamisch relevante in/uitstroom belemmering zoals stenose van aorta-/mitralisklep en hypertrofische cardiomyopathie, bij levercirrose en/of ascites, na een zware operatieve ingreep (cave anesthetica die hypotensie veroorzaken) of bij een unilaterale stenose van de nierarterie met een tweede functionele nier. Wees eveneens voorzichtig indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is zoals bij ischemische hartziekten (m.n. post-myocardinfarct) en cerebrovasculaire aandoeningen; stel de behandeling bij deze patiënten klinisch in. Over het algemeen wordt het aanbevolen hypovolemie en natriumdepletie te corrigeren voordat de behandeling begonnen wordt.
Staak bij voorkeur diuretische therapie 2-3 dagen voor het starten van de behandeling, of begin met een lagere dosering van de ACE-remmer.
De kans op hyperkaliëmie is groter bij een leeftijd > 70 jaar, ongecontroleerde diabetes mellitus, een gestoorde of plotseling achteruitgaande nierfunctie, dehydratie, metabole acidose, acuut hartfalen en cel-afbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse); de serumkaliumspiegel regelmatig controleren. Bij ouderen en andere patiënten met meer kans op hyponatriëmie, de serumnatriumspiegel regelmatig controleren.
De nierfunctie bepalen vóór en tijdens de behandeling, met name in de eerste weken van de behandeling en bij patiënten met veel kans op nierfunctiestoornissen (hartfalen, na een niertransplantatie). Bij ernstig hartfalen, renovasculaire hypertensie en gestoorde nierfunctie rekening houden met (acute) achteruitgang van de nierfunctie en klinisch instellen op ACE-remmers.
Bij verminderde nierfunctie en in het bijzonder indien deze gepaard gaat met collageenziekten of behandeling met immunosuppressiva het bloedbeeld (het aantal leukocyten) controleren vanwege de toegenomen kans op leukopenie.
Bij desensibilisatiebehandeling met dierlijke gifstoffen zijn anafylactische reacties beschreven; wees voorzichtig met ACE-remmers.
Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming kan worden gecorrigeerd door volumevergroting, overweeg de ACE-remmer tijdelijk te staken de dag voor de ingreep.
Bij optreden van angio-oedeem de toediening onmiddellijk staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er kans op luchtwegobstructie; overweeg zo snel mogelijk 0,3–0,5 mg adrenaline i.m. toe te dienen en/of neem maatregelen om de luchtweg open te houden. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood) de patiënt langdurig (minstens 12–24 uur) observeren, omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Bij abdominale pijn (met of zonder misselijkheid of braken) rekening houden met een mogelijk intestinaal angio–oedeem.
Bij ontwikkeling van icterus of significante stijging van leverenzymwaarden de behandeling staken.
Wegens de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infectie (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen.
Er is onvoldoende ervaring voor toepassing bij kinderen en adolescenten, bij niet-hypertensieve dialysepatiënten en bij ernstig hartfalen na een acuut myocardinfarct (NYHA-klasse IV). ACE-remmers zijn minder effectief tegen hypertensie bij negroïde dan bij niet-negroïde mensen.
Overdosering
Symptomen
perifere vasodilatatie met uitgesproken hypotensie, shock. Verder bradycardie, elektrolytstoornissen, nierfalen.
Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Ramiprilaat, de actieve metaboliet van prodrug ramipril, remt het ’angiotensine converting enzyme’ (ACE), dat angiotensine I omzet in angiotensine II. De plasmarenine-activiteit neemt toe en de aldosteronsecretie neemt af. Door perifere vaatverwijding daalt de bloeddruk. Antihypertensieve werking: max. na 3–6 uur. Werkingsduur: 24 uur. Maximaal antihypertensief effect na 3-4 weken.
Kinetische gegevens
| Resorptie | minimaal 56%. Na resorptie in de lever grotendeels gehydrolyseerd tot o.a. actief ramiprilaat. |
| Overig | Ramiprilaat: enige actieve metaboliet; |
| F | ca. 45%. |
| T max | 2–4 uur. |
| Eliminatie | vnl. via de nieren als ramiprilaat en andere metabolieten. Ramiprilaat wordt slecht verwijderd door hemodialyse. |
| T 1/2el | 13–17 uur (5–10 mg), bij lagere doses en nierfunctiestoornissen verlengd. |
Geneesmiddelgroep
ramipril hoort bij de groep ACE-remmers.