clomipramine
Samenstelling
Clomipramine Tabletten (hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 10 mg, 25 mg
- Toedieningsvorm
- Deelbare tablet met gereguleerde afgifte ’Retard’
- Sterkte
- 75 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). |
| OTC | Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol. |
| MNT | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Depressie: Kies bij de behandeling van een depressieve episode een antidepressivum op basis van comorbiditeit, bijwerkingen, interacties, ervaring en prijs. Bij eerstelijnszorg wordt een tricyclisch antidepressivum (TCA) of selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) aanbevolen. Voor de SSRI’s is er lichte voorkeur vanwege een iets gunstiger bijwerkingenprofiel. Start in tweedelijnszorg eventueel met een TCA, een SSRI, niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), mirtazapine of bupropion. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur. Binnen de TCA’s is er voorkeur voor middelen waarmee veel ervaring is opgedaan: amitriptyline, nortriptyline, imipramine of (bij een comorbide angststoornis) clomipramine.
Indicaties
- Depressie, vooral die met vitale kenmerken bij volwassenen.
- Obsessieve-compulsieve stoornis bij volwassenen en kinderen > 5 jaar.
- Paniekstoornis, al dan niet met agorafobie bij volwassenen.
Dosering
De dosering dient individueel te worden ingesteld. Het verdient aanbeveling te beginnen met een zo laag mogelijke dosering teneinde de ernst van de bijwerkingen te minimaliseren. Iedere 2–3 dagen kan de dosering geleidelijk worden verhoogd. De behandeling in verband met de kans op onthoudingsverschijnselen niet plotseling staken; de dosering geleidelijk verminderen.
Vóór aanvang van de behandeling hypokaliëmie uitsluiten.
Depressie:
Volwassenen:
Begindosering 25 mg 2 à 3×/dag of 1 tablet mga van 75 mg, bij voorkeur voor het slapen gaan; in de loop van de eerste behandelingsweek trapsgewijs verhogen tot 100–150 mg/dag in 2–3 doses. In ernstige gevallen verhogen tot max. 250 mg/dag in 2–3 doses. De werking zal bij een adequate dosis in de loop van 2–4 weken inzetten. Bij voldoende reactie en het goed kunnen verdragen dezelfde dosering ten minste 4 weken handhaven, waarna op geleide van de symptomen de dosering geleidelijk kan worden verminderd. De behandeling voortzetten totdat de patiënt 4–6 maanden volledig symptoomvrij is.
Bij ouderen: begindosering: 10 mg 1×/dag; deze geleidelijk in circa 10 dagen titreren tot optimale dosis van 30–50 mg/dag; dit betekent 10 mg 3×/dag tot 25 mg 2×/dag. Bij lever- en nierinsufficiëntie lager doseren dan gewoonlijk.
Obsessieve-compulsieve stoornis:
Volwassenen:
Begindosering 25 mg 2 à 3×/dag of 1 tablet mga van 75 mg, bij voorkeur voor het slapen gaan; in de loop van de eerste behandelingsweek trapsgewijs verhogen tot 100–150 mg/dag in 2–3 doses. In ernstige gevallen verhogen tot max. 250 mg/dag in 2–3 doses. De werking zal bij een adequate dosis in de loop van 2–4 weken inzetten. Bij voldoende reactie en het goed kunnen verdragen dezelfde dosering ten minste 4 weken handhaven, waarna op geleide van de symptomen de dosering geleidelijk kan worden verminderd. De behandeling voortzetten totdat de patiënt 4–6 maanden volledig symptoomvrij is.
Bij ouderen: begindosering: 10 mg 1×/dag; deze geleidelijk in circa 10 dagen titreren tot optimale dosis van 30–50 mg/dag; dit betekent 10 mg 3×/dag tot 25 mg 2×/dag. Bij lever- en nierinsufficiëntie lager doseren dan gewoonlijk.
Kinderen > 5 jaar:
Begindosering 10 mg 1×/dag, in de loop van 10 dagen verhogen tot 10 mg 2×/dag bij 5–7 jarigen; tot 10–25 mg 2×/dag bij 8–14 jarigen en 25 mg 2×/dag of meer bij 14 jaar en ouder.
Paniekstoornis:
Volwassenen:
Begindosering 10–25 mg/dag, geleidelijk in 1–2 weken verhogen tot 75–100 mg/dag. Bij verergering van de klachten in deze fase de dosering tijdelijk weer verlagen en daarna weer geleidelijk verhogen. Onderhoudsdosering 25–200 mg/dag gedurende ten minste 6 maanden. Bij combinatie met een benzodiazepine in het begin van de behandeling, tegelijkertijd het benzodiazepine geleidelijk uitsluipen en de dosering van clomipramine verhogen.
Bij ouderen: begindosering: 10 mg 1×/dag; deze geleidelijk in circa 10 dagen titreren tot optimale dosis van 30–50 mg/dag; dit betekent 10 mg 3×/dag tot 25 mg 2×/dag. Bij lever- en nierinsufficiëntie lager doseren dan gewoonlijk.
CYP2D6-polymorfisme: pas zonodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.
Toedieningsinformatie: De omhulde tablet en de retardtablet in zijn geheel innemen. De retardtablet kan op de breukstreep worden gehalveerd; de helft in zijn geheel (zonder kauwen) innemen.
Bijwerkingen
Bij opvallend meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.
Zeer vaak (> 10%): Anticholinerge effecten zoals droge mond, obstipatie, mydriase, accommodatiestoornissen, wazig zien, mictiestoornissen. Hyperhidrose. Slaperigheid, vermoeidheid, onrust, grotere eetlust, gewichtstoename, duizeligheid, tremor, hoofdpijn, myoklonie, misselijkheid, libido- en potentiestoornissen.
Vaak (1-10%): anorexie, verwardheid, met desoriëntatie en hallucinaties (m.n. bij ouderen en de ziekte van Parkinson), angststoornissen, agitatie, slaapstoornissen, (hypo)manie, geheugenstoornissen, gapen, nachtmerries, versterkte depressie, delirium, spraakstoornissen, paresthesie, spierhypertonie, spierzwakte, smaakstoornissen, tinnitus, braken, diarree, allergische huidreacties, pruritus, tachycardie; orthostatische hypotensie, galactorroe, verhoogde transaminasenwaarden.
Soms (0,1-1%): psychotische symptomen, convulsies, ataxie, aritmieën; hypertensie.
Zeer zelden (< 0,01%): anafylactoïde reacties, trombocytopenie, agranulocytose, leukopenie, eosinofilie, neuroleptisch maligne syndroom, purpura, haaruitval, allergische alveolitis, urineretentie, glaucoom, cholestatische icterus, hyperpyrexie, verergering van hartfalen, prikkelgeleidingsstoornissen (zoals verlengd QT-interval en ’torsade de pointes’), hepatitis, oedemen, syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon, EEG-veranderingen.
Verder is tijdens de behandeling en vlak na stoppen gemeld: suïcide gedachten en suïcidaal gedrag. Verder: serotoninesyndroom, extrapiramidale symptomen (o.a. acathisie, tardieve dyskinesie), rabdomyolyse, verhoogde prolactinespiegel. Bij gebruik van SSRI’s en TCA’s neemt, vooral bij een leeftijd > 50 jaar, de kans op botfracturen toe.
Interacties
De werking van alcohol en andere centraal dempende stoffen kan worden versterkt evenals die van kinidine en andere membraanstabiliserende anti-aritmica, parasympathicolytica en sympathicomimetica zoals adrenaline en noradrenaline (epinefrine en norepinefrine). Het bloeddrukverlagend effect van centraal werkende antihypertensiva zoals clonidine kan afnemen. Geleidingsstoornissen kunnen optreden in combinatie met β-blokkers of calciumantagonisten (verapamil). CYP3A–en CYP2C–inductoren als rifampicine, barbituraten, fenytoïne en carbamazepine en CYP1A2-inductoren (nicotine) kunnen de plasmaspiegels van clomipramine verlagen. De plasmaspiegels van fenytoïne en carbamazepine kunnen worden verhoogd. Cimetidine, antipsychotica, fluvoxamine en fluoxetine kunnen de plasmaconcentratie van tricyclische antidepressiva doen stijgen. De resorptie van verschillende geneesmiddelen wordt verminderd door vertraagde maaglediging en versterkte afbraak. Combinatie met een irreversibele MAO-remmer en ook met een reversibele MAO-A-remmer (moclobemide) is gecontra-indiceerd en kan een potentieel fataal serotoninesyndroom (hypertensieve crises, hyperpyrexie, ernstige convulsies, agitatie, delirium, coma) veroorzaken. Deze reactie kan tot 14 dagen na de laatste gift van een irreversibele MAO-remmer optreden. Daarom mag clomipramine niet worden gebruikt in combinatie met of in de periode 14 dagen vóór of ná behandeling met een irreversibele MAO-remmer. Gelijktijdig gebruik met de reversibele MAO-A-remmer moet worden vermeden èn toepassing in de periode van 14 dagen na staken van clomipramine. Er zijn aanwijzingen dat clomipramine al 24 uur na staken van de MAO-remmer kan worden gegeven. Gelijktijdig gebruik met terbinafine, een sterke CYP2D6-remmer met een lange halfwaardetijd, verhoogt de blootstelling aan clomipramine en esmethylclomipramine; dosisverlaging van clomipramine op geleide van de plasmaspiegel is aangewezen. Gelijktijdig gebruik met valproaat kan via remming van CYP2C en/of UGT-iso-enzymen de spiegel van clomipramine verhogen. Grapefruitsap verhoogt de spiegel van clomipramine en sint-janskruid verlaagt deze. Schildklierhormonen versterken de werking. Bij gelijktijdig gebruik met andere serotonerge stoffen (als SSRI’s) dient men bedacht te zijn op het serotoninesyndroom. Bij gebruik van middelen die de bloedstolling verminderen, dient men rekening te houden met een mogelijk verlengde bloedingstijd door serotonerge antidepressiva.
Zwangerschap
Teratogenese: Ervaring bij de mens wijst op een kleine toename in de kans op cardiovasculaire aangeboren afwijkingen bij de pasgeborene bij gebruik in het eerste trimester, namelijk van 2:100 in plaats van 1:100. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Farmacologisch effect: Na toediening in laatste weken van de zwangerschap en bij chronisch gebruik kunnen neonatale onthoudingsverschijnselen optreden.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden.
Advies: Weeg het gebruik van dit geneesmiddel in combinatie met het geven van borstvoeding af.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor verwante antidepressiva;
- myocardinfarct;
- congenitaal lange QT-syndroom.
Waarschuwingen
CYP2D6-polymorfisme: bij opvallend weinig werkzaamheid of bij meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.
Voor het begin en tijdens de behandeling dient de bloeddruk te worden gecontroleerd. Treedt te sterke bloeddrukdaling op, dan de dosis verminderen en/of de bloeddruk (bv. met sympathicomimetica) verhogen.
QT-verlenging: eventuele hypokaliëmie behandelen vóór gebruik. Bij ouderen en bij hartaandoeningen (hartfalen, AV-blok, angina pectoris) of kans op QT-verlenging (als aangeboren QT-syndroom, klinisch significante bradycardie, elektrolytstoornissen, lever- en nierfunctiestoornissen) en ouderen is controle van hartfunctie en ECG aangewezen.
Bij behandeling van paniekaanvallen kunnen de klachten tijdens de eerste twee weken verergeren; dan de dosering tijdelijk verlagen.
Het verdient aanbeveling gedurende de behandeling het bloedbeeld te controleren, vooral bij optreden van keelpijn en koorts.
Psychiatrische symptomen: bij verergering van de aandoening, bij suïcidale neigingen of andere psychiatrische symptomen overwegen om de therapie te wijzigen. Een kuur mag niet plotseling worden gestaakt; de dosering moet geleidelijk worden verminderd. Bij suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten in de anamnese, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is goede vervolging aangewezen vanwege toegenomen kans op suïcidepogingen en suïcidale gedachten, met name in het begin van de behandeling, in het vroege stadium van herstel. Ter preventie van suïcidepogingen dient de patiënt in het begin niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken. Een eventueel onderliggende psychose of manie kan manifest worden.
Comorbiditeit en ouderen: wees voorzichtig bij epilepsie, organische hersenbeschadiging, urineretentie, prostaathyperplasie, pylorusstenose, hart- en vaataandoeningen, hyperthyreoïdie, lever- en nierfunctiestoornissen. Wees voorzichtig bij ouderen vanwege verhoogde gevoeligheid voor de anticholinerge, neurologische, psychiatrische en cardiovasculaire bijwerkingen; vooral ’s nachts kunnen tricyclische antidepressiva delirante psychosen veroorzaken. Wees voorzichtig bij chronische obstipatie.
Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.
Bijwerkingen op het oog: dit middel kan door pupilverwijding de oogdruk verhogen en een aanval van acuut glaucoom veroorzaken. Vanwege de verminderde traanvochtproductie is voorzichtigheid geboden met het dragen van contactlenzen.
Bij kinderen < 18 jaar ontbreken veiligheidsgegevens op lange termijn op groei, cognitieve- en gedragsontwikkeling.
Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.
Overdosering
Symptomen
Convulsies, serotoninesyndroom, ademhalingsdepressie, ernstige aritmieën, cardiale shock en coma. Er zijn zeldzame meldingen gemaakt van een farmacobezoar als gevolg van overdosering met clomipramine met verlengde afgifte.
Therapie
Zie voor de behandeling de monografie op vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Tricyclisch antidepressivum (TCA). Clomipramine remt de heropname van noradrenaline en vooral van serotonine. Clomipramine heeft tevens α1-adrenolytische, anticholinerge en antihistaminerge eigenschappen. Bij opvallend weinig werkzaamheid kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme. Werking: meestal binnen 1 week merkbaar.
Kinetische gegevens
| F | 50% door first-pass-effect. |
| T max | 5 uur (omhulde tablet); 9 uur (Retard). |
| V d | 12–17 l/kg. |
| Overig | Therapeutische plasmaspiegel (clomipramine+desmethylclomipramine): 0,15–0,3 mg/l. |
| Eiwitbinding | 98%. |
| Metabolisering | in de lever, via CYP3A4, CYP2C19 en CYP1A2 tot actief desmethylclomipramine en hydroxylering via CYP2D6 van clomipramine en desmethylclomipramine. |
| Eliminatie | met de urine 66% als oplosbare conjugaten, de rest met de feces. |
| T 1/2 | gem. 21 uur, gem. 36 uur (desmethylclomipramine). |
Geneesmiddelgroep
clomipramine hoort bij de groep tricyclische antidepressiva.