nortriptyline
Samenstelling
Nortrilen (als hydrochloride) Lundbeck bv
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 10 mg, 25 mg, 50 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). |
| OTC | Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol. |
| MNT | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Depressie: Kies bij de behandeling van een depressieve episode een antidepressivum op basis van comorbiditeit, bijwerkingen, interacties, ervaring en prijs. Bij eerstelijnszorg wordt een tricyclisch antidepressivum (TCA) of selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) aanbevolen. Voor de SSRI’s is er lichte voorkeur vanwege een iets gunstiger bijwerkingenprofiel. Start bij tweedelijnszorg eventueel met een TCA, een SSRI, niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), mirtazapine of bupropion. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur. Binnen de TCA’s is er voorkeur voor middelen waarmee veel ervaring is opgedaan: amitriptyline, nortriptyline, imipramine of (bij een comorbide angststoornis) clomipramine.
Indicaties
- Depressie, vooral met vitale kenmerken.
- Offlabel-indicaties: Neuropathische pijn en als hulpmiddel bij Stoppen met roken, in combinatie met ondersteunende en motiverende therapie.
Dosering
Depressie:
Volwassenen:
Begindosering 25 mg 2 à 3×/dag of 50 mg 1×/dag in de morgen, en geleidelijk met 25 mg om de dag verhogen tot 100–150 mg per dag; bij gehospitaliseerde patiënten zelden 200 mg/dag. Bij goede respons de behandeling gedurende minstens 6 maanden voortzetten. De Verenso-richtlijn adviseert bij probleemgedrag met depressie (2011): startdosis 10–25 mg voor de nacht, binnen 2 weken ophogen tot 50–75 mg; bij onvoldoende effect na 4 weken op geleide van spiegel en bijwerkingen eventueel verder ophogen; indien na 6 weken onvoldoende effect en spiegel, consult psychiater overwegen. Therapieduur: Bij een succesvolle behandeling van een eerste depressie 1 jaar onderhoudstherapie, daarna afbouwen in stappen van 10 mg per 2–4 weken. Bij een recidief depressie levenslang onderhoudsbehandeling overwegen.
Ouderen > 60 jaar:
Begindosering 10 mg 2–3×/dag of 25 mg 1×/dag in de morgen; zonodig geleidelijk met 10–20 mg om de dag verhogen tot 150 mg per dag. Het ADDENDUM Ouderen bij de multidisciplinaire richtlijn (MDR) Depressie (2008) adviseert: 25 mg/dag voor de nacht; bij hoogbejaarden, ernstige somatische comorbiditeit en bij dementie starten met 10 mg. Elke 3–4 dagen kan de dosis worden verhoogd met 25 mg, bij 75 mg adviseert de werkgroep een plasmaspiegel te bepalen.
De optimale therapeutische plasmaspiegel is 50–150 ng/ml. Bij verminderde nierfunctie voorzichtig titreren. Bij verminderde leverfunctie wordt een plasmaspiegelbepaling aanbevolen. Wegens mogelijke slaapstoornissen bij voorkeur voornamelijk in de morgen innemen. Bij stoppen van de behandeling, het middel geleidelijk gedurende enkele weken onttrekken.
[Neuropathische pijn]:
(volgens NHG-standaard) Volwassenen:
Begindosering 10–25 mg 1×/dag ’s ochtends; verhoog zonodig met 25 mg elke 1–2 weken. Max 100 mg/dag.
Bij ouderen: start met een lage dosering en verhoog de dosering langzaam.
[Stoppen met roken]:
(volgens NHG-standaard) Volwassenen:
Begindosering: 25 mg éénmaal per dag; vervolgens elke drie dagen verhogen met 25 mg per dag, tot een onderhoudsdosering van 75 mg per dag gedurende 6–12 weken. Daarna stoppen, uitsluipen is niet noodzakelijk. Adolescenten en ouderen: begindosering: 10 mg éénmaal per dag; vervolgens elke drie dagen verhogen met 10 mg per dag, tot een onderhoudsdosering van 30–40 mg per dag gedurende 6–12 weken. Daarna stoppen. De behandeling starten terwijl de patiënt nog rookt en een datum vaststellen om te stoppen met roken na 7–8 dagen behandelen.
Pas bij CYP2D6-polymorfisme zonodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.
Bijwerkingen
Bij opvallend meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.
Zeer vaak (> 10%): anticholinerge effecten zoals droge mond, verminderde maag-darmmotiliteit, accommodatiestoornissen en tachycardie; orthostatische hypotensie, gewichtstoename, tremoren, duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid. Hyperhidrose.
Vaak (1–10%): abnormaal ECG, verlengd QT of QRS-complex, AV-blok, concentratiestoornis, gewichtstoename, mydriasis, smaakstoornis, paresthesie, ataxie, vermoeidheid, libido– en erectiele disfunctie; verwarring.
Soms (0,1–1%): verhoogde intraoculaire druk, convulsies; tinnitus, diarree, urineretentie, braken, tongoedeem, allergische huidreacties; (hypo)manie angst, slapeloosheid, nachtmerrie; en hypertensie.
Zelden (0,01–0,1%): gewichtsafname, abnormale leverfunctietest, verhoogde waarden alkalinefosfatase in bloed, verhoogde transaminasewaarden, aritmieën, trombocytopenie, agranulocytose, leukopenie, eosinofilie, vergroting speekselklieren, paralytische ileus, alopecia, fotosensibilisatie, koorts, geelzucht, gynaecomastie, delier, hallucinaties.
Verder: SIADH, cholestase, suïcidale gedachten, -gedrag, agitatie, agressie, wanen. Bij gebruik van SSRI’s en TCA’s neemt vooral boven de leeftijd van 50 jaar de kans op botfracturen toe.
Interacties
Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers is gecontra-indiceerd, vanwege het risico van een serotoninesyndroom, evenals gebruik tot 14 dagen na de laatste gift van een irreversibele, niet selectieve MAO-remmer en gebruik tot 1 dag na de laatste gift van de reversibele MAO-remmer moclobemide. Met gebruik van MAO-remmers niet eerder dan veertien dagen na het staken van nortriptyline beginnen. De werking van alcohol en andere centraal dempende stoffen kan worden versterkt evenals die van kinidine en andere membraanstabiliserende anti-aritmica, parasympathicolytica en sympathicomimetica zoals adrenaline (epinefrine) en noradrenaline. Het bloeddrukverlagend effect van centraal werkende antihypertensiva zoals clonidine en methyldopa kan afnemen. Enzyminducerende stoffen als barbituraten, carbamazepine en rifampicine kunnen de plasmaspiegels van tricyclische antidepressiva verlagen. Nortriptyline wordt gemetaboliseerd via CYP2D6; middelen die CYP2D6 remmen, zoals antipsychotica en SSRI’s (fluoxetine), β-blokkers en nieuwe anti-aritmica kunnen de plasmaconcentratie doen stijgen. Verder kunnen ook cimetidine, methylfenidaat, fluconazol, terbinafine en calciumantagonisten de plasmaconcentratie van tricyclische antidepressiva doen stijgen. De resorptie van verschillende geneesmiddelen wordt verminderd door vertraagde maaglediging en versterkte afbraak. Schildklierhormonen versterken de werking en andersom.
Zwangerschap
Nortriptyline passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Bij dieren vertoonden hoge doses, embryotoxische effecten.
Farmacologisch effect: Na toediening in de laatste weken van de zwangerschap en bij chronisch gebruik kunnen neonatale onthoudingsverschijnselen optreden.
Advies: Op strikte indicatie gebruiken. Omdat de kinetiek tijdens de zwangerschap verandert, vooral in het 2e en 3e trimester de maternale spiegels monitoren.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja; in geringe hoeveelheden. De geschatte dagelijkse blootstelling van het kind komt overeen met 2% van de aan het moedergewicht gerelateerde dosis.
Advies: Individueel afwegen.
Contra-indicaties
- recent myocardinfarct;
- enige vorm van hartblokkade, stoornissen aan hartritme of aan de kransslagaders.
Waarschuwingen
Bij opvallend weinig werkzaamheid of bij meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme. Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden. Terughoudendheid is geboden bij epilepsie, organische hersenbeschadiging, urineretentie, prostaathyperplasie, pylorusstenose, hart- en vaataandoeningen, hyperthyreoïdie, lever- en nierfunctiestoornissen. Voorzichtigheid is geboden bij ouderen vanwege grotere gevoeligheid voor de anticholinerge en cardiovasculaire bijwerkingen. Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen. Een onderliggende psychose of manie kan manifest worden of verergeren. Het verdient aanbeveling gedurende de behandeling het bloedbeeld te controleren, vooral bij optreden van keelpijn en koorts. Regelmatige controle van de bloeddruk is nodig. Bij gebruik van hoge doses de patiënt volgen op aritmieën. Ter preventie van suïcidepogingen is nauwkeurige observatie noodzakelijk, vooral in de eerste week van de therapie; de patiënt dient niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken. Een kuur mag niet plotseling worden gestaakt; de dosering moet geleidelijk worden verminderd. Dit middel kan door pupilverwijding de oogdruk verhogen en een aanval van acuut glaucoom veroorzaken. Niet gebruiken bij kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar vanwege meer kans op suïcidaal gedrag en vijandigheid, terwijl gegevens over werkzaamheid en veiligheid ontbreken.
Overdosering
Symptomen
Anticholinerge verschijnselen, koorts, ademhalingsdepressie, ernstige aritmieën, cardiale shock en coma. Verbreding van het QRS-complex hangt samen met de ernst van de toxiciteit. Er zijn grote interindividuele verschillen in reactie, bij volwassenen is een dosis < 1 g al letaal afgelopen.
Therapie
Neem voor informatie over een vergiftiging met nortriptyline contact op met Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Tricyclisch antidepressivum (TCA) met centraal stimulerende werking. Het remt de synaptische heropname van noradrenaline (norepinefrine) en in geringere mate ook die van serotonine. Daarnaast heeft het sterk antihistaminerge en minder anticholinerge eigenschappen. Bij opvallend weinig werkzaamheid kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme. Het antidepressieve effect zet gewoonlijk in na 2–4 weken, het loskomen van de remming zet eerder in.
Kinetische gegevens
| Overig | Nortriptyline is een metaboliet van amitriptyline. |
| F | ca. 51%. |
| T max | ca. 5 uur. |
| V d | 17–25 l/kg. |
| Overig | Therapeutische plasmaspiegel: 0,05–0,15 mg/l (therapeutisch venster). |
| Eiwitbinding | 93%. |
| Metabolisering | o.a. hydroxylering via CYP2D6 (genetisch polymorfisme) tot de actieve metaboliet 10-hydroxynortriptyline. |
| Eliminatie | vnl. met de urine als metabolieten. |
| T 1/2el | gem. 26 uur met grote interindividuele variabiliteit, bij poor metabolizers veel langer. |
Geneesmiddelgroep
nortriptyline hoort bij de groep tricyclische antidepressiva.