ethinylestradiol/etonogestrel
Samenstelling
Etonogestrel/ethinylestradiol Ring vaginaal Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Ring voor vaginaal gebruik
De ring heeft een gemiddelde afgifte van 0,120 mg etonogestrel en 0,015 mg ethinylestradiol per 24 uur, gedurende een periode van drie weken.
Nuvaring Merck Sharp & Dohme bv
- Toedieningsvorm
- Ring voor vaginaal gebruik
De ring heeft een gemiddelde afgifte van 0,120 mg etonogestrel en 0,015 mg ethinylestradiol per 24 uur, gedurende een periode van drie weken.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). |
| OTC | Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol. |
| MNT | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
ethinylestradiol/etonogestrel vergelijken met een ander geneesmiddel.
Advies
Bij de keuze van een hormonaal anticonceptivum gaat de voorkeur uit naar een oraal preparaat met 30 microg ethinylestradiol in combinatie met het progestageen levonorgestrel, omdat het een lage dosis oestrogeen bevat in combinatie met een progestageen met de minste kans op veneuze trombose.
De vaginale ring kan een alternatief zijn als het dagelijks slikken van een tablet als ongewenst wordt ervaren. Nadelen zijn mogelijk iets meer kans op veneuze trombose, de lokale bijwerkingen en de hogere prijs.
Aan de vergoeding van ethinylestradiol/etonogestrel zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Indicaties
- Hormonale anticonceptie.
Dosering
Hormonale anticonceptie:
Volwassenen:
De vrouw kan de ring na instructie door de arts zelf in de vagina inbrengen. De uiteindelijke locatie in de vagina is niet belangrijk voor de werking van de ring. Cyclisch toedienen (met een cyclusduur van 28 dagen): de ring gedurende drie weken onafgebroken in de vagina laten zitten en vervolgens verwijderen op dezelfde dag en tijdstip als de ring werd ingebracht. Na een ringvrije periode van een week, een nieuwe ring inbrengen op dezelfde dag en tijdstip als de vorige ring. In de ringvrije periode treedt doorgaans een onttrekkingsbloeding op, die meestal op de tweede of derde dag na het verwijderen van de ring begint en mogelijk niet voorbij is voordat de nieuwe ring wordt ingebracht.
Geen hormonaal anticonceptivum in de voorafgaande cyclus: De ring op dag 1 van de cyclus (= de eerste dag van de menstruatie) inbrengen. Eventueel op dag 2 tot 5 beginnen; in dat geval tijdens de eerste 7 dagen van de eerste cyclus aanvullend een barrièremiddel gebruiken.
Bij overschakelen van een ander combinatie hormonaal anticonceptivum: Binnen 1–7 dagen na staken van het voorafgaande combinatie anticonceptivum, de ring inbrengen. Óf tijdens het gebruik van het vorige combinatie anticonceptivum (indien correct gebruikt) op ieder moment van de cyclus overschakelen naar de ring.
Bij overschakelen van een progestageenmethode: Van de minipil op een willekeurige dag overschakelen, van een implantaat op de dag van verwijdering en van een injectiepreparaat op de dag waarop de volgende injectie zou worden gegeven. Tijdens de eerste 7 dagen na de overschakeling is gebruik van een aanvullend barrièremiddel noodzakelijk.
Na een abortus in het 1e trimester: De vrouw kan direct beginnen met de ring; aanvullende anticonceptieve maatregelen zijn niet nodig.
Na een bevalling of na een abortus in het 2e trimester: Beginnen tijdens de vierde week na de partus of na een abortus in het 2e trimester. Indien later wordt begonnen, tijdens de eerste 7 dagen aanvullend een barrièremiddel gebruiken. Indien inmiddels geslachtsgemeenschap heeft plaatsgevonden, zwangerschap uitsluiten of de eerste menstruatie afwachten alvorens te starten met het gebruik. Voor gebruik tijdens lactatie, zie het onderdeel Lactatie.
Adviezen bij afwijkend gebruik:
Volwassenen:
Na een te lange ringvrije periode de nieuwe ring inbrengen en gedurende 7 dagen aanvullend een barrièremiddel gebruiken. Bij geslachtsgemeenschap in de ringvrije periode rekening houden met een mogelijke zwangerschap.
Ring tijdelijk uit vagina: Indien de ring uit de vagina raakt, maar binnen 3 uur weer wordt ingebracht, is de anticonceptieve werking niet verminderd. Indien de ring in de eerste of tweede week langer dan 3 uur uit de vagina is geweest, de ring weer inbrengen en een aanvullend barrièremiddel gebruiken totdat de ring weer minstens 7 dagen aaneengesloten in de vagina heeft gezeten. Hoe langer de ring buiten de vagina is geweest en hoe dichter dit bij de normale ringvrije periode plaatsvond, des te groter de kans op een zwangerschap. Indien de ring in de derde week langer dan 3 uur uit de vagina is geweest, direct een nieuwe ring inbrengen (start van een volgende periode van 3 weken, er kan een doorbraakbloeding optreden). Óf de onttrekkingsbloeding afwachten en een nieuwe ring inbrengen binnen 7 dagen nadat de vorige ring verwijderd of uit de vagina is geraakt (deze optie alleen kiezen indien de ring in de voorafgaande 7 dagen onafgebroken is gebruikt). Indien de ring gedurende een onbekende tijd uit de vagina is geweest, eerst zwangerschap uitsluiten alvorens een nieuwe ring in te brengen.
Te lang ringgebruik: Indien de ring langer dan 3 weken, maar maximaal 4 weken is gebruikt, is de anticonceptieve werking niet verminderd. Bij gebruik langer dan 4 weken een zwangerschap uitsluiten alvorens een nieuwe ring in te brengen.
Bij uitstellen maandelijkse bloeding: Begin zonder ringvrije periode met een nieuwe ring, die weer 3 weken gebruikt kan worden. Tijdens het verlengd gebruik kan er enig bloedverlies (doorbraakbloeding of ’spotting’) optreden. Na de gebruikelijke ringvrije periode het reguliere gebruik hervatten.
Veranderen begindag van de maandelijkse bloeding: De ringvrije periode inkorten. Hoe korter deze periode, hoe groter de kans dat geen onttrekkingsbloeding optreedt en dat ’spotting’ of doorbraakbloeding tijdens het gebruik van de volgende ring optreedt.
NB: Als de ring uit de vagina raakt deze direct terugplaatsen, eventueel na afspoelen met koud tot lauw water.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): vaginale infectie. Depressie, afgenomen libido. Hoofdpijn, migraine. Buikpijn, misselijkheid, gewichtstoename. Acne. Ring gerelateerde problemen (bv. expulsie, problemen bij de coïtus en voelen van een vreemd lichaam), genitale jeuk, vaginale afscheiding, dysmenorroe.
Soms (0,1-1%): cervicitis, urineweginfectie. Emotionele labiliteit, stemmingswisselingen. Duizeligheid, hypo-esthesie. Visuele stoornis. Opvlieger, verhoogde bloeddruk. Toegenomen eetlust. Braken, diarree, obstipatie. Alopecia, eczeem, jeuk, huiduitslag. Rugpijn, spierspasmen, pijn in ledematen. Dysurie, pollakisurie. Premenstrueel syndroom (verergering van), gevoelige of vergrote borsten, vaginaal ongemak (brandend gevoel, droogheid, pijn), amenorroe, menorragie, metrorragie, borstfibroadenose, cervicale poliep, ectropion van de cervix. Vermoeidheid, prikkelbaarheid, malaise, oedeem.
Zelden (0,01–0,1%): veneuze of arteriële trombo-embolie. Galactorroe.
Verder is gemeld: overgevoeligheid. Chloasma, urticaria. Verkleving van de ring aan vaginaal weefsel, waarbij verwijdering door een arts noodzakelijk was. Breken van de ring.
Interacties
Gelijktijdig gebruik met ombitasvir/paritaprevir/ritonavir en dasabuvir is gecontra-indiceerd, vanwege meer kans op bijwerkingen op de lever; een andere vorm van anticonceptie wordt aanbevolen (bv. anticonceptiva met alleen een progestageen of niet-hormonale methoden).
Tijdens en tot ten minste 4 weken na gebruik van leverenzyminducerende stoffen (bv. bosentan, carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, felbamaat, (fos)aprepitant, griseofulvine, modafinil, oxcarbazepine, perampanel, primidon, rifabutine, rifampicine, rufinamide, sint-janskruid, topiramaat) wordt de betrouwbaarheid van de ring verminderd door verlaging van de spiegels van het oestrogeen en progestageen. Indien deze interactie niet kan worden vermeden, de ring vervangen door een levonorgestrelbevattend spiraaltje, een koperhoudend spiraaltje of de prikpil. Een andere optie is het gebruik van condooms in combinatie met de ring; deze gebruiken tot ten minste 4 weken na staken van de inductor. Als de inductor nog in gebruik is na het einde van de ringcyclus van 3 weken, dan de volgende ring zonder toepassing van een ringvrije periode inbrengen. Veel combinaties van HIV-proteaseremmers en niet-nucleoside reverse-transcriptase remmers, incl. combinaties met HCV-remmers kunnen de spiegels van anticonceptieve steroïden verlagen of verhogen; raadpleeg de voorschrijfinformatie van deze middelen.
Hormonale anticonceptiva kunnen de plasmaconcentratie van ciclosporine verhogen en die van lamotrigine verlagen. Oestrogenen en aromataseremmers of tamoxifen kunnen elkaars werking verminderen.
Het gebruik van anticonceptieve steroïden kan de uitslag van bepaalde laboratoriumtesten beïnvloeden.
Bij gelijktijdig gebruik van ovules met antimycotica zou er iets meer kans op het breken van de ring kunnen zijn.
Zwangerschap
Gezien de geregistreerde indicatie niet van toepassing.
Teratogenese: In het geval van accidenteel (door)gebruik van combinatie orale anticonceptiva zijn er geen duidelijke aanwijzingen voor nadelige effecten op de zwangerschap of foetus. De intra-uteriene concentraties van de anticonceptieve steroïden bij de vaginale route zijn vergelijkbaar met de niveaus bij combinatie orale anticonceptiva.
Overige: Vóór begin van het gebruik, zwangerschap uitsluiten. Indien tijdens het gebruik zwangerschap optreedt, de ring verwijderen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, zowel oestrogenen als progestagenen in geringe mate.
Farmacologisch effect: Oestrogenen kunnen invloed hebben op de productie en samenstelling van de moedermelk.
Advies: Het gebruik van dit preparaat of het geven van borstvoeding ontraden, vooral de eerste 6–8 weken na de bevalling. Een alternatieve anticonceptiemethode is een IUD (koperhoudend of met levonorgestrel), een condoom of een anticonceptivum dat uitsluitend progestagenen bevat.
Contra-indicaties
- Aanwezigheid van of kans op veneuze trombo-embolie (VTE):
- actuele of doorgemaakte VTE (bv. diepveneuze trombose, longembolie);
- al dan niet erfelijke predispositie voor VTE, zoals geactiveerd proteïne C (APC)-resistentie, proteïne C-, proteïne S- of antitrombinedeficiëntie;
- zware operatie met langdurige immobilisatie;
- veel kans op VTE (zie Waarschuwingen/Voorzorgen).
- Aanwezigheid van of kans op arteriële trombo-embolie (ATE):
- actuele of doorgemaakte ATE (zoals myocardinfarct) of prodromale aandoeningen (zoals angina pectoris en TIA);
- actueel of doorgemaakt CVA;
- al dan niet erfelijke predispositie voor ATE, zoals hyperhomocysteïnemie of aanwezigheid van anti-fosfolipide-antilichamen;
- voorgeschiedenis van migraine met focale neurologische symptomen;
- veel kans op ATE, zoals bij diabetes mellitus met vasculaire symptomen, ernstige hypertensie of ernstige dyslipoproteïnemie (zie W/V).
- Bestaande of eerder doorgemaakte ernstige leveraandoeningen zolang de leverfunctiewaarden niet zijn genormaliseerd.
- Actuele of doorgemaakte levertumoren.
- Geslachtshormoon-afhankelijke maligne aandoeningen.
- Pancreatitis of een voorgeschiedenis hiervan die samenhangt met ernstige hypertriglyceridemie.
- Onverklaarde vaginale bloedingen.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.
Waarschuwingen
Het gebruik van een gecombineerd hormonaal anticonceptivum vermeerdert de kans op het ontstaan van veneuze trombo-embolie. Bij gebruik van een product met etonogestrel is deze kans bijna het tweevoudige als bij gebruik van een product met levonorgestrel, norgestimaat of norethisteron. De meeste kans bestaat in het eerste jaar van het gebruik en mogelijk vermeerdert de kans nadat het gebruik gedurende vier weken of langer is onderbroken. Bij aanwezigheid van één of meerdere risicofactoren voor veneuze trombo-embolie, het gebruik afwegen. Bij verdenking op een erfelijke predispositie, de vrouw doorverwijzen voor verder onderzoek. Risicofactoren zijn een toenemende leeftijd (> 35 j.), positieve familie-anamnese (veneuze trombo-embolie op lage leeftijd bij een eerstegraads familielid), immobilisatie, een operatieve ingreep (m.n. operatie van de benen of neurochirurgie), grote traumata, een recente bevalling of miskraam in het 2e trimester, obesitas (BMI > 30 kg/m²) en mogelijk oppervlakkige flebitis en varicosis.
Het gebruik van een gecombineerd hormonaal anticonceptivum wordt geassocieerd met meer kans op het ontstaan van arteriële complicaties (myocardinfarct of beroerte). Bij aanwezigheid van één of meerdere risicofactoren voor arteriële trombo-embolie, het gebruik afwegen. Bij verdenking op een erfelijke predispositie de vrouw doorverwijzen voor verder onderzoek. Risicofactoren zijn een toenemende leeftijd, roken (m.n. bij vrouwen > 35 j.), dyslipoproteïnemie, obesitas (BMI > 30 kg/m²), hypertensie, migraine, positieve familie-anamnese (arteriële trombo-embolie op lage leeftijd bij een eerstegraads familielid), valvulaire hartaandoening en atriumfibrilleren. Wees voorzichtig bij andere aandoeningen waarbij vaatstoornissen kunnen optreden zoals kanker, diabetes mellitus, hartklepziekte en atriumfibrilleren, dyslipoproteïnemie, systemische lupus erythematodes, hemolytisch uremisch syndroom, chronische inflammatoire darmziekte en sikkelcelanemie.
In epidemiologisch onderzoek is toename van de kans op borstkanker gerapporteerd, alsmede van optreden van cervixcarcinoom bij langerdurend gebruik. Deze toegenomen kans verdwijnt binnen 10 jaar na staken van het gebruik. Bij hevige pijn in de bovenbuik, leververgroting of symptomen van een abdominale bloeding de mogelijkheid van een levertumor in de diagnosestelling betrekken.
De toediening staken bij het voor het eerst optreden of verergeren van migraineuze hoofdpijn, bij de eerste symptomen van tromboflebitis of trombo-embolie, bij stijging van de bloeddruk die onvoldoende op antihypertensieve therapie reageert, bij geelzucht (cholestase), hepatitis en gegeneraliseerde pruritus en bij een ernstige klinische depressie. Bij abnormale leverfunctiewaarden de toediening onderbreken totdat normalisatie optreedt. Bij hypertriglyceridemie, of een positieve familie-anamnese hiervoor, bedacht zijn op meer kans op pancreatitis. Erfelijk angio-oedeem kan verergeren door exogene oestrogenen. Bij diabetes mellitus met name in het begin van het gebruik zorgvuldig controleren, omdat de perifere insulineresistentie en glucosetolerantie kan worden beïnvloed. Bij predispositie voor melasma blootstelling aan zonlicht of UV-straling vermijden.
Bij optreden van onregelmatig bloedverlies, terwijl eerdere cycli regelmatig waren, rekening houden met een niet-hormonale oorzaak en een gynaecologische afwijking of zwangerschap uitsluiten. Indien de ring niet volgens de aanwijzingen is gebruikt voorafgaand aan de eerste uitgebleven onttrekkingsbloeding of indien er tweemaal geen onttrekkingsbloeding optreedt, zwangerschap uitsluiten alvorens het gebruik voort te zetten.
Adviseer de vrouw om regelmatig de aanwezigheid van de vaginale ring in de vagina te controleren (m.n. voor en na geslachtsgemeenschap). Bij prolaps van de cervix uteri, cystokèle en/of rectokèle, ernstige of chronische obstipatie kan de vaginale ring mogelijk niet goed worden ingebracht of worden verloren. Bij cystitis-achtige klachten de mogelijkheid van een verkeerde positionering van de ring in de diagnosestelling betrekken. Er zijn geen aanwijzingen dat de effectiviteit van de vaginale ring beïnvloed wordt bij de behandeling van vaginitis, noch dat de vaginale ring een effect heeft op de behandeling van vaginitis. Onderzoek naar de mate waarin de mannelijke seksuele partner via absorptie door de penis aan hormonen wordt blootgesteld, ontbreekt.
De veiligheid en werkzaamheid zijn onderzocht bij vrouwen tussen de 18 en 40 jaar.
Overdosering
Eigenschappen
De ring bevat een vaste hoeveelheid oestrogeen (ethinylestradiol) en progestageen (etonogestrel). Etonogestrel is de biologisch actieve metaboliet van desogestrel.
Kinetische gegevens
| Resorptie | ethinylestradiol en etonogestrel worden snel door de vaginale mucosa geresorbeerd. De cervicale en intra-uteriene concentraties zijn vergelijkbaar met die bij een oraal anticonceptivum met 0,15 mg desogestrel en 0,02 mg ethinylestradiol. |
| T max | ca. 3 dagen (ethinylestradiol); ca. 1 week (etonogestrel). |
Geneesmiddelgroep
ethinylestradiol/etonogestrel hoort bij de groep anticonceptiva, combinatiepreparaten.
- estradiol/dienogest (J05AF06)
- estradiol/nomegestrol (J05AF06)
- ethinylestradiol/desogestrel (J05AF06)
- ethinylestradiol/drospirenon (J05AF06)
- ethinylestradiol/etonogestrel (J05AF06)
- ethinylestradiol/gestodeen (J05AF06)
- ethinylestradiol/levonorgestrel (J05AF06)
- ethinylestradiol/levonorgestrel (J05AF06)
- ethinylestradiol/levonorgestrel (J05AF06)
- ethinylestradiol/norelgestromine (J05AF06)
- ethinylestradiol/norgestimaat (J05AF06)