ganciclovir
Samenstelling
Cymevene (als Na-zout) Roche Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Poeder voor concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 500 mg
Ganciclovir (als Na-zout) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Poeder voor concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 500 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). |
| OTC | Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol. |
| MNT | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij de behandeling van cytomegalovirus-retinitis zijn intraveneuze toediening van ganciclovir en foscarnet even effectief. De toxiciteit van ganciclovir geeft minder snel aanleiding tot stoppen van de therapie dan die van foscarnet.
Voor de onderhoudsbehandeling van cytomegalovirus-retinitis is orale toediening van valganciclovir een alternatief voor intraveneuze toediening van bovengenoemde middelen. Orale toediening heeft een groter gebruikersgemak, bovendien treden (ernstige) bijwerkingen minder frequent op. Als inductiebehandeling bij CMV-retinitis bij AIDS-patiënten kan ook valganciclovir worden toegepast.
Indicaties
- Ernstige levens- of visusbedreigende CMV infecties waaronder CMV-retinitis bij AIDS-patiënten of bij iatrogene immuunsuppressie zoals die geassocieerd met transplantatie van hematopoëtische stamcellen, beenmerg of een orgaan;
- Preventie van levens- of visusbedreigende CMV-infecties (bv. pneumonie) na beenmerg- stamcel- of orgaan-transplantatie bij patiënten die een asymptomatische CMV-infectie (met CMV-uitscheiding) hadden voor de toediening van ganciclovir.
Dosering
Toediening per i.v. infuus dient vergezeld te gaan van adequate hydratie.
In verband met een mogelijk noodzakelijke dosisaanpassing de nierfunctie minstens elke twee weken controleren gedurende de behandeling.
CMV-retinitis of levensbedreigende CMV-infecties bij AIDS of bij iatrogene immuunsuppressie:
Volwassenen:
Initiële inductiebehandeling: 5 mg/kg lichaamsgewicht als i.v. infuus (met constante snelheid over 1 uur) elke 12 uur, gedurende 14–21 dagen.
Onderhoudsbehandeling: 6 mg/kg per dag gedurende 5 dagen per week óf 5 mg/kg per dag gedurende 7 dagen per week.
Nierfunctiestoornissen: Inductie: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 12 uur; 25–49 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; 10–24 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur; < 10 ml/min: 1,25 mg/kg 3×/week. Bij hemodialysepatiënten: 1,25 mg/kg direct na de hemodialyse toedienen. Onderhoudsdosering: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 25–49 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 10–24 ml/min: 0,625 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring < 10 ml/min: 0,625 mg/kg 3×/week. Bij hemodialysepatiënten 0,625 mg/kg direct na de hemodialyse toedienen.
NB. Bij progressie van het ziektebeeld her-inductie toepassen.
Preventie van CMV-infecties na beenmerg- stamcel- of orgaan-transplantatie:
Volwassenen:
De aanwezigheid van asymptomatische CMV-infectie én het aanslaan van het transplantaat moet vaststaan. Dan binnen 72 uur met de profylaxe beginnen. Initiële inductiebehandeling: 5 mg/kg als i.v. infuus (met constante snelheid over 1 uur) elke 12 uur, gedurende 7-14 dagen.
Onderhoudsbehandeling: 5 mg/kg per dag gedurende 7 dagen per week óf 6 mg/kg per dag gedurende 5 dagen per week, tot 100 dagen na transplantatie.
Nierfunctiestoornissen: Inductie: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 12 uur; 25–49 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; 10–24 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur; < 10 ml/min: 1,25 mg/kg 3×/week. Bij hemodialysepatiënten: 1,25 mg/kg direct na de hemodialyse toedienen. Onderhoudsdosering: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 25–49 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 10–24 ml/min: 0,625 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring < 10 ml/min: 0,625 mg/kg 3×/week. Bij hemodialysepatiënten: 0,625 mg/kg direct na de hemodialyse toedienen.
Profylaxe CMV bij orgaantransplantaties.
Kinderen van 2 maanden tot 18 jaar:
Volgens het Kinderformularium van het Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen (NKFK): 10 mg/kg/dag in 2 doses. Behandelduur: 2–4 weken, vervolgens met oraal valganciclovir.
Nierfunctiestoornissen bij kinderen: Intervalverlenging: bij creatinineklaring 50–80 ml/min: op geleide van spiegels 24–48 uur; 10–49 ml/min: op geleide van spiegels 48 uur; < 10 ml/min: op geleide van spiegels 48–96 uur.
Het infuus intraveneus toedienen over een periode van één uur. Een snellere infusie geeft waarschijnlijk meer kans op toxiciteit. Alleen infunderen in venen met adequate doorbloeding; vanwege de hoge pH (9–11) van de oplossing bestaat bij toediening buiten het vat gevaar voor ernstige weefselirritatie.
Contact met huid of slijmvliezen vermijden; indien dit toch gebeurt grondig met water en zeep reinigen. Bij contact met de ogen zorgvuldig met kraanwater spoelen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): dyspneu. Diarree. Anemie, neutropenie.
Vaak (1-10%): Sepsis (bacteriëmie, viremie), urineweginfectie, orale candidiasis, cellulitis. Verminderde eetlust. Depressie, angst, verwardheid, abnormaal denken. Hoofdpijn, slapeloosheid, dysgeusie, hypesthesie, paresthesie, perifere neuropathie, duizeligheid, convulsies. Maculair oedeem, loslaten van het netvlies, mouches volantes, pijn in het oog. Oorpijn. Hoesten. Misselijkheid, braken, buikpijn, dysfagie, dyspepsie, obstipatie, flatulentie. Dermatitis, jeuk, nachtelijk zweten. Rugpijn, spierpijn, artralgie, spierkrampen. Vermoeidheid, koorts, rillingen, pijn (op de borst), malaise, astenie, gewichtsverlies. Pijn/flebitis op de plaats van injectie. Leukopenie, trombocytopenie, pancytopenie. Verminderde creatinineklaring, verminderde nierfunctie. Abnormale leverfunctie; verhoogd waarden van ASAT en alkalische fosfatase in het bloed.
Soms (0,1-1%): anafylactische reactie. Aritmie, hypotensie. Tremor. Hematurie, nierfalen. Beenmergdepressie. Mondulceraties, opgezette buik, pancreatitis. Agitatie, psychotische aandoening. Visusstoornis, conjunctivitis. Doofheid. Alopecia, urticaria, droge huid. Verhoogd ALAT. Onvruchtbaarheid bij de man.
Interacties
Bij gelijktijdige toediening met imipenem/cilastatine kunnen gegeneraliseerde insulten optreden; de combinatie vermijden.
Omdat ganciclovir via de nier wordt uitgescheiden kan de blootstelling en daarmee toxiciteit ook verhoogd zijn tijdens comedicatie met nefrotoxische geneesmiddelen (bv. foscarnet) en door competitieve remming om actieve tubulaire secretie in de nier door bv. mycofenolaatmofetil en andere nucleoside analoga.
Ganciclovir verhoogt de plasmaconcentratie van didanosine (variërend van 38-67%).
Combinatie met immunosuppressieve geneesmiddelen resulteert in meer kans op een daling van het aantal trombocyten (in vergelijking met niet-iatrogene immunosuppressie zoals bij AIDS).
Ganciclovir verhoogt de blootstelling aan zidovudine wat kan leiden tot ernstige neutropenie en anemie; sommige patiënten kunnen wellicht niet de volledige dosering van de comedicatie verdragen. Hoewel statistisch niet significant is er een trend naar lagere concentraties van ganciclovir bij de combinatie.
Andere stoffen die de replicatie van snel delende celpopulaties (zoals in beenmerg, testes, kiemlagen van de huid en de gastro-intestinale mucosa) remmen, kunnen additief toxische effecten geven indien toegediend met, vóór of na ganciclovir. Voorbeelden van dit type geneesmiddelen zijn: dapson, pentamidine, flucytosine, vincristine, vinblastine, doxorubicine, mycofenolaatmofetil, amfotericine B, trimethoprim/sulfametrol, nucleoside analoga (zoals zidovudine), hydroxycarbamide.
Zwangerschap
Ganciclovir passeert gemakkelijk de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. In dierproeven aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Overige: Door zowel vruchtbare mannen als vrouwen dienen anticonceptieve maatregelen te worden genomen tijdens de behandeling; voor mannen tevens gedurende ten minste 90 dagen erna. Het is waarschijnlijk dat ganciclovir de spermatogenese tijdelijk of permanent remt en de fertiliteit bij de vrouw onderdrukt.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend.
Advies: Het geven van borstvoeding is gecontra–indiceerd.
Contra-indicaties
Overgevoeligheid voor valganciclovir, valaciclovir of aciclovir.
Zie ook de rubriek Lactatie.
Waarschuwingen
De diagnoseretinitis dient te worden gesteld m.b.v. indirecte oftalmoscopie door de oogarts en dient te worden bevestigd door een oogarts die bekend is met de verschijnselen van deze ziekte in de retina. De diagnose CMV-infectie dient niet alleen gebaseerd te zijn op de aanwezigheid van antilichamen, maar de aanwezigheid van CMV dient te worden bevestigd door een viruskweek (uit de keel, weefsel, urine, bloed of andere lichaamsvloeistoffen), identificatie van CMV-antigeen via CMV-specifieke immunochemische reagentia of CMV-specifieke DNA-hybridizatiereagentia.
Hematologische parameters: Wees voorzichtig bij bestaande cytopenie, bij een cytopeniereactie op andere geneesmiddelen in de voorgeschiedenis en indien blootstelling heeft plaatsgevonden aan geneesmiddelen, chemicaliën of straling waarvan bekend is dat ze toxisch zijn voor het beenmerg. Bij aanwezigheid van ernstige neutropenie (< 0,5 × 109), trombocytopenie (< 25 × 109) of bij een Hb-gehalte < 5 mmol/l de behandeling niet starten tot de situatie verbeterd is. Neutropenie komt gewoonlijk voor gedurende de eerste of tweede week van de inductietherapie. Binnen 2–5 dagen na staken of vermindering van de dosis normaliseert gewoonlijk het aantal cellen. Controleer tijdens de eerste 14 dagen van toediening iedere 2 dagen het aantal witte bloedcellen; bij eerder optreden van leukopenie door ganciclovir of bij < 2,0 × 109 leukocyten bij aanvang, het aantal dagelijks controleren. Hierna de hematologische functie elke 2 weken controleren; indien gebruik van ganciclovir of andere nucleosiden reeds eerder resulteerde in een leukopenie of bij < 1,0 × 109 neutrofielen aan het begin van de behandeling, minstens eenmaal per week het aantal neutrofielen controleren. De kans op trombocytopenie is groter bij patiënten die met immunosuppressiva behandeld worden en bij een uitgangswaarde van het trombocytenaantal < 100 × 109. Overweeg bij het ontwikkelen van ernstige leukopenie, neutropenie, anemie en/of trombocytopenie onderbreking van de behandeling. Bij een verminderde nierfunctie, de nierfunctie iedere 2 weken beoordelen, zie ook de rubriek Dosering voor dosisaanpassingen bij een nierfunctiestoornis.
Wees voorzichtig bij patiënten met psychose, denkstoornissen en bij patiënten die eerder psychologische of neurologische toxiciteit hebben ontwikkeld op andere geneesmiddelen.
Resistentieontwikkeling is beschreven. Ganciclovir dient als potentieel carcinogeen te worden beschouwd; weeg vooral bij toediening aan kinderen zorgvuldig af. Verder zijn er mogelijk nadelige effecten op de spermatogenese, zie rubriek Zwangerschap.
Er is geen onderzoek uitgevoerd bij een leeftijd > 65 jaar.
Overdosering
Symptomen
bij de meeste patiënten treden één of meer van de volgende bijwerkingen op bij overdosering: hematologische toxiciteit, lever-, nier-, maag-darm-, neurotoxiciteit.
Therapie
hemodialyse en hydratie kunnen van waarde zijn bij het verlagen van de bloedspiegels.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging door ganciclovir contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Synthetisch nucleoside, analoog van 2’–deoxyguanosine. Antivirale stof werkzaam tegen m.n. cytomegalovirussen (CMV) maar ook tegen herpes simplex-virussen (HSV-1 en HSV-2), humaan herpes virus-6, -7 en -8, Epstein-Barrvirus (EBV), varicella-zoster-virus (VZV) en hepatitis B-virus (HBV). Ganciclovir wordt intracellulair gefosforyleerd door cellulaire kinasen tot het actieve ganciclovirtrifosfaat, voornamelijk in door het virus geïnfecteerde cellen, omdat hierin het aantal kinasen tienvoudig is verhoogd. Dit wordt ingebouwd in het virale DNA en remt zo viraal DNA-polymerase en veroorzaakt beëindiging of sterke beperking van de virale DNA-elongatie. Na systemische toediening worden ook intra-oculair voldoende werkzame concentraties bereikt tegen de meeste cytomegalovirusstammen.
Kinetische gegevens
| V d | 0,54–0,87 l/kg. |
| Overig | ganciclovir penetreert in het cerebrospinaal vocht, de concentratie bedraagt tussen 24–67% van de plasmaconcentratie. |
| Metabolisering | niet. |
| Eliminatie | met de urine > 90% onveranderd, door glomerulaire filtratie en actieve tubulaire secretie van onveranderd ganciclovir. Hemodialyse verlaagt de bloedspiegel met ca. 50%. |
| T 1/2el | 2½–4 uur, bij nierfunctiestoornissen 6–17 uur. |
Geneesmiddelgroep
ganciclovir hoort bij de groep nucleoside en nucleotide analoga.