levonorgestrel (IUD)

Kyleena:

• Anticonceptie.

Mirena:

• Anticonceptie;
• Versterkt menstrueel bloedverlies of menorragie;
• Als progestageen adjuvans om endometriumhyperplasie tijdens oestrogeentherapie in de peri- en postmenopauze te voorkomen;
• Offlabel: dysmenorroe.

Leverenzyminducerende stoffen zoals fenytoïne, fenobarbital, primidon, bosentan, carbamazepine, rifampicine, rifabutine en sint-janskruid, kunnen het metabolisme van progestagenen verhogen. Gezien het lokale werkingsmechanisme is deze interactie voor het levonorgestrelbevattende IUD naar verwachting niet van groot belang.

• congenitale of verworven anatomische afwijkingen van de uterus, waaronder myomen, indien het cavum uteri hierdoor wordt vervormd;
• maligniteit van cervix of uterus;
• mammacarcinoom of andere geslachtshormoonafhankelijke maligne aandoeningen;
• cervixdysplasie, cervicitis;
• (sub)acute of chronische ontstekingen in het kleine bekken (ook in de voorgeschiedenis), genitale infecties, SOA;
• endometritis postpartum;
• septische abortus in de afgelopen 3 maanden;
• aandoeningen met een verminderde weerstand of die door bacteriëmie kunnen verergeren (klepafwijkingen, aangeboren hartafwijkingen);
• acute leverziekten of levertumoren;
• onverklaarde vaginale bloeding.

Het IUD is geen eerste keus voor jonge nulligravidae, noch voor postmenopauzale vrouwen met gevorderde uteriene atrofie.

Vóór plaatsing van het IUD een gynaecologisch onderzoek (incl. Pap smear) en onderzoek van de borsten verrichten, daarbij tevens de positie en grootte van de uterus bepalen. Indien de insertie moeilijk is verlopen en/of bij ernstige pijn of bloedverlies tijdens of na de insertie een perforatie uitsluiten door lichamelijk onderzoek en echografie. Lichamelijk onderzoek alleen kan ontoereikend zijn om een partiële perforatie uit te sluiten. Er is meer kans op perforatie bij insertie postpartum, bij borstvoeding en bij een uterus in retroversie-flexie. De vrouw 4–12 weken na de insertie opnieuw onderzoeken (o.a. lokalisering IUD) en vervolgens eenmaal per jaar, of vaker indien klinisch geïndiceerd (bij risicofactoren voor perforatie).

Wees voorzichtig bij ernstige depressiviteit en bij endometriose. Tijdens gebruik bij diabetes mellitus de glucosespiegels monitoren in verband met beïnvloeding van de glucosetolerantie.

Bij optreden van abnormaal bloedverlies gynaecologisch onderzoek verrichten, omdat onregelmatige bloedingen symptomen en aanwijzingen voor endometriumpoliepen of -carcinoom kunnen maskeren. Indien bij behandeling van versterkt menstrueel bloedverlies de bloeding niet tot staan komt of een zware doorbraakbloeding optreedt, rekening houden met een organische oorzaak van de bloeding. Bij gebruik als progestageenadjuvans tijdens oestrogeentherapie, wordt aangeraden om bij aanhoudende doorbraakbloedingen die niet het gevolg zijn van een organische oorzaak, over te schakelen naar een sequentieel HRT-regime.

Bij vrouwen met vaak wisselende partners of met nullipariteit is er meer infectiekans in het kleine bekken met het risico van onvruchtbaarheid. Bij tekenen van ontsteking van uterus of het kleine bekken is bacteriologisch onderzoek en eventueel behandeling met antibiotica aangewezen. Indien in het cytologisch uitstrijkje actinomyceten wordt gevonden, overwegen het IUD uit voorzorg te verwijderen (m.n. indien langere tijd in situ) en een adequate behandeling in te stellen.

Het IUD verwijderen in geval van zwangerschap, aanhoudende buikpijn, recidiverende endometritis of ontsteking in het kleine bekken, acute ernstige infectie, verplaatsing van het IUD naar baarmoederhals of buiten de uterus of penetratie in de baarmoederwand, een eerste migraine-aanval of uitzonderlijk hevige hoofdpijn of symptomen die wijzen op een cerebrale ischemie, geelzucht, een opmerkelijke stijging van de bloeddruk en bij ernstige vaataandoeningen zoals een beroerte of myocardinfarct.

Indien de menstruatie meer dan 6 weken uitblijft de mogelijkheid van zwangerschap overwegen. Een herhaalde zwangerschapstest is niet nodig voor amenorroïsche patiënten indien andere symptomen het niet rechtvaardigen. Bij buikpijn, laag in de buik gesitueerd – m.n. indien tevens de menstruatie uitblijft òf indien bij amenorroe plots bloedingen optreden – rekening houden met ectopische zwangerschap. Hierop is meer kans bij een voorgeschiedenis van ectopische zwangerschap, of na een operatie/ontsteking in het bekken.

Indien evt. opgetreden vergrote follikels niet binnen 2-3 maanden spontaan verdwijnen, echografische controle blijven uitvoeren; incidenteel is operatieve interventie nodig.

Een toename van menstrueel bloedverlies kan een indicatie zijn van een expulsie. Een IUD dat zich niet meer op de juiste plaats bevindt, verwijderen en vervangen. Er is meer kans op expulsie bij behandeling van versterkt menstrueel bloedverlies. Bij gebruik als progestageenadjuvans moet bij het vermoeden van een laagliggend IUD, een vaginale echo worden gemaakt.

Het gebruik bij een leeftijd > 65 jaar is niet onderzocht. Het gebruik van Kyleena voor de behandeling van hevig menstrueel bloedverlies of als progestageenadjuvans tijdens oestrogeentherapie is niet onderzocht.

Bij gecombineerd gebruik met een oestrogeen voor hormoonsuppletietherapie ook de waarschuwingen en voorzorgen in acht nemen die gelden voor oestrogeentherapie.

Het IUD bevat het progestageen levonorgestrel. Het werkingsmechanisme is voornamelijk gebaseerd op plaatselijke effecten van het IUD op het endometrium en voorkomen van proliferatie van het endometrium. Waarschijnlijk speelt ook verdikking van de cervicale mucus een rol. Bij sommige vrouwen treedt onderdrukking van de ovulatie op. Het IUD veroorzaakt binnen 3 maanden een sterke vermindering van de menstruele bloedingen, soms blijft de menstruatie geheel uit.

Kinetische gegevens