nevirapine
Samenstelling
Nevirapine Tabletten (als hemihydraat) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 200 mg
Nevirapine Tabletten (als anhydraat) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte
- Sterkte
- 400 mg
Viramune (als hemihydraat) Boehringer Ingelheim bv
- Toedieningsvorm
- Suspensie
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- fles 240 ml
Conserveermiddelen: methyl– en propylparahydroxybenzoaat. Bevat tevens: sucrose (150 mg/ml), sorbitol.
Viramune (anhydraat) Boehringer Ingelheim bv
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 200 mg
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte
- Sterkte
- 100 mg, 400 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). |
| OTC | Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol. |
| MNT | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De keuze van de verschillende preparaten is afhankelijk van diverse aspecten (zie de richtlijn HIV). Bij de behandeling van een HIV-infectie bij therapie-naïeve patiënten wordt de voorkeur gegeven aan een tripeltherapie bestaande uit twee nucleoside reverse transcriptaseremmers (NRTI) en een derde middel uit één van de volgende groepen: een integraseremmer (INSTI), non-nucleoside reverse transcriptaseremmer (NNRTI; bv. nevirapine) of een gebooste proteaseremmer. De therapeutische verschillen tussen nevirapine en efavirenz (ook een NNRTI) zijn gering.
Aan de vergoeding van nevirapine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Indicaties
Behandeling van een HIV-1-infectie, in combinatie met andere anti-retrovirale middelen.
Dosering
Tabletten met gereguleerde afgifte zijn niet geschikt voor de 14–daagse gewenningsperiode; voor deze periode gewone tabletten of de suspensie gebruiken.
Tot een dosis van 200 mg hebben de gewone tabletten en de suspensie een vergelijkbare biologische beschikbaarheid en zijn dan onderling uitwisselbaar.
Nevirapine wordt in combinatie met ten minste twee aanvullende anti-retrovirale middelen gegeven.
HIV-1 infectie:
Volwassenen en kinderen > 50 kg lichaamsgewicht of > 1,25 m² lichaamsoppervlak (formule van Mosteller):
Begindosering (tablet met directe afgifte) 200 mg 1×/dag gedurende 14 dagen, daarna 200 mg (directe afgifte) 2×/dag of 400 mg (gereguleerde afgifte) 1×/dag; 400 mg/dag is tevens de maximale dosering.
Leverfunctiestoornissen: niet gebruiken bij Child-Pughscore 10–15 (zie rubriek Contra-indicaties); bij een Child-Pughscore t/m 9 is geen dosisaanpassing nodig.
Nierfunctiestoornissen: het wordt aanbevolen bij dialyse een extra dosis van 200 mg te geven na elke dialysebehandeling. Bij een creatinineklaring ≥ 20 ml/min hoeft de dosering niet aangepast te worden.
Kinderen < 16 jaar (en < 50 kg lichaamsgewicht) excl. neonaten:
Volgens de fabrikant is de dosering op basis van lichaamsoppervlak): begindosering (orale suspensie) 150 mg/m² lichaamsoppervlak 1×/dag gedurende 14 dagen. Daarna 150 mg/m² lichaamsoppervlak (orale suspensie) 2×/dag of als volgt met tabletten met gereguleerde afgifte 1×/dag: bij 0,58–0,83 m² lichaamsoppervlak: 2 tabletten van 100 mg, bij 0,84–1,16 m² lichaamsoppervlak: 3 tabletten van 100 mg, en bij ≥ 1,17 m² lichaamsoppervlak: 1 tablet van 400 mg.
Volgens het Kinderformularium van het NKFK is de dosering (conform de Nederlandse en Amerikaanse HIV-richtlijn) op basis van lichaamsoppervlak (BSA): kinderen van 1 maand tot 8 jaar: begindosering (oraal: suspensie of tablet met directe afgifte) 200 mg/m² lichaamsoppervlak 1×/dag gedurende 14 dagen. Daarna 400 mg/m² lichaamsoppervlak/dag verdeeld over 2 doses, max. 400 mg/dag. Bij kinderen ≥ 8 jaar: begindosering (tablet met directe afgifte) 120–150 mg/m² lichaamsoppervlak 1×/dag gedurende 14 dagen. Daarna 240–300 mg/m² lichaamsoppervlak verdeeld over 2 doses, max. 400 mg/dag. Onderhoudsdosering (tablet met gereguleerde afgifte, vanaf 6 jaar): BSA 0,58–0,83 m²: 200 mg 1×/dag; BSA 0,84–1,16 m²: 300 mg 1×/dag; BSA ≥ 1,17 m²: 400 mg 1×/dag.
Volgens de fabrikant is de dosering op basis van lichaamsgewicht): begindosering (orale suspensie) tot een leeftijd van 8 jaar 4 mg/kg 1×/dag gedurende twee weken, daarna 7 mg/kg 2×/dag. Vanaf de leeftijd van 8 jaar 4 mg/kg 1×/dag gedurende twee weken, daarna 4 mg/kg 2×/dag. Of als volgt met tabletten met gereguleerde afgifte na de gewenningsperiode 1×/dag: bij kinderen jonger dan 8 jaar 12,5–17,8 kg: 2 tabletten van 100 mg; 17,9–24,9 kg: 3 tabletten van 100 mg; > 25 kg: 1 tablet van 400 mg. Bij kinderen vanaf 8 jaar als volgt: 17,9-31,2 kg: 2 tabletten van 100 mg; 31,3-43,7 kg: 3 tabletten van 100 mg; > 43,8 kg: 1 tablet van 400 mg.
Leverfunctiestoornissen: niet gebruiken bij Child-Pughscore 10–15 (zie rubriek Contra-indicaties); bij een Child-Pughscore t/m 9 is geen dosisaanpassing nodig.
Nierfunctiestoornissen: bij pediatrische patiënten die dialyse ondergaan een extra dosis geven van 50% van de dagelijks dosis als suspensie of als tablet met directe afgifte, na elke dialysebehandeling. Volgens het Kinderformularium van het NKFK is aanpassing van de dosis bij kinderen > 3 maanden met een gestoorde nierfunctie (NB. die geen dialyse ondergaan) niet nodig.
Neonaten:
Volgens het Kinderformularium van het NKFK (conform de Nederlandse en Amerikaanse HIV-richtlijn): bij een à terme neonaat 12 mg/kg lichaamsgewicht/dag (suspensie) verdeeld over 2 doses; bij een pre-terme neonaat (zwangerschapsduur 34–37 weken): startdosering 8 mg/kg lichaamsgewicht/dag verdeeld over 2 doses gedurende week 1, na week 1: 12 mg/kg lichaamsgewicht/dag verdeeld over 2 doses.
Indien een dosis is vergeten bij gebruik van de tablet met directe afgifte of van de orale suspensie, deze alsnog innemen binnen 8 uur of als dit niet meer mogelijk is de gemiste dosis overslaan en de volgende dosis op het gebruikelijke tijdstip innemen. Indien een dosis is vergeten bij gebruik van de tabletten met gereguleerde afgifte, deze alsnog innemen indien nog geen 12 uren zijn verstreken; bij meer dan 12 uren de gemiste dosis overslaan en de volgende dosis op het gebruikelijke tijdstip innemen.
Indien een geïsoleerde huiduitslag optreedt tijdens de eerste 14 dagen, de dosis pas verhogen als de huiduitslag is verdwenen. De startdosering mag echter nooit langer dan 28 dagen worden gegeven; kies in dat geval een alternatieve behandeling. Indien de huiduitslag ernstig is of gepaard gaat met algemene symptomen het gebruik definitief staken (zie Waarschuwingen en voorzorgen).
Indien langer dan 7 dagen geen nevirapine is ingenomen, opnieuw starten met de begindosering.
Zowel de gewone tablet als de tablet met gereguleerde afgifte heel (zonder kauwen of stukbreken) innemen met vloeistof. De suspensie vóór gebruik voorzichtig schudden.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): milde tot matig–ernstige huiduitslag, zoals maculopapuleuze of erythemateuze huiduitslag met of zonder jeuk.
Vaak (1-10%): overgevoeligheidsreacties zoals anafylactische reactie, angio-oedeem en urticaria. Hoofdpijn, vermoeidheid, koorts. Misselijkheid, braken, diarree, buikpijn. Granulocytopenie (vaker bij kinderen). Afwijkende leverenzymwaarden (ASAT, ALAT, AF, γ-GT en totaal bilirubine), hepatitis, (acute) ernstige, levensbedreigende levertoxiciteit.
Soms (0,1-1%): verhoogde bloeddruk. Ernstige huiduitslag zoals Stevens-Johnsonsyndroom of toxische epidermale necrolyse (TE). Geelzucht. Artralgie, myalgie. Anemie.
Zelden (0,01-0,1%): geneesmiddelexantheem met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS).
Verder zijn gemeld: rabdomyolyse (bij het optreden van huid- en/of leverreacties), gevallen van osteonecrose; vooral bij patiënten met algemeen erkende risicofactoren, voortgeschreden HIV-infectie of langdurige blootstelling aan anti-retrovirale combinatietherapie (cART).
cART kan gepaard gaan met herverdeling van lichaamsvet (lipodystrofie) en metabole stoornissen (zoals hyperlactatemie, hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, insulineresistentie, hyperglykemie en het ontstaan van of verergering van bestaande diabetes mellitus).
Interacties
Zie voor de interacties van nevirapine en eventuele benodigde dosisaanpassingen van de gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen de pagina HIV-interacties van de UCSF (University of California).
Zwangerschap
Nevirapine passeert de placenta.
Teratogenese: Er zijn relatief weinig gegevens bij de mens; die geven geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken, zie ook de richtlijn HIV. Indien mogelijk nevirapine niet gebruiken indien de zwangere een CD4–waarde > 250 × 106 cellen/l in combinatie met detecteerbaar plasma HIV–1 RNA (≥ 50 kopieën/ml) heeft vanwege het risico van ernstige levertoxiciteit.
Overig: Bij gelijktijdige toediening met hormonale anticonceptiva (met uitzondering van parenteraal toegediend medroxyprogesteron (depot)) aanvullende anticonceptieve maatregelen nemen. Om HIV–transmissie te voorkómen, een barrière–voorbehoedsmiddel kiezen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Advies: Het geven van borstvoeding door vrouwen met een HIV-infectie wordt ontraden om het overdragen van HIV te voorkómen.
Contra-indicaties
- Ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10–15) of uitgangswaarden van ASAT/ALAT > 5× ULN (totdat deze zijn gestabiliseerd tot waarden daar onder);
- Klinische hepatitis of ASAT/ALAT > 5× ULN tijdens voorgaande nevirapinebehandeling en vervolgens snel opnieuw optreden van leverfunctieafwijkingen bij herstart van het toedienen;
- Ernstige huiduitslag of huiduitslag die gepaard gaat met constitutionele symptomen of overgevoeligheidsreacties bij eerder gebruik van nevirapine, dat tot staken van de behandeling had geleid.
Voor meer contra-indicaties zie de link binnen de rubriek Interacties.
Waarschuwingen
Voor een beoordeling van afname van activiteit van nevirapine bij bepaalde mutaties in HIV-1: zie de productinformatie van de fabrikant (rubriek 5.1).
Huidtoxiciteit: Ernstige huidreacties treden vooral op gedurende de eerste zes weken van behandeling, maar de kritische periode geldt over de eerste 18 weken. Controleer tijdens deze periode zorgvuldig op het verschijnen van huiduitslag en op leverafwijkingen. De behandeling definitief staken bij het optreden van ernstige huiduitslag (incl. Stevens-Johnsonsyndroom of toxische epidermale necrolyse) of indien de huiduitslag gepaard gaat met algemene verschijnselen als koorts, blaarvorming, orale laesies, spier- of gewrichtspijn, conjunctivitis, oedeem in het gezicht, zwellingen, malaise; instrueer de patiënt het gebruik te staken en zich direct te melden als deze symptomen optreden. Het risico van ernstige huidreacties is groter bij prednisongebruik, bij vrouwen, bij het niet in acht nemen van de startdosering en bij het laat raadplegen van een arts bij de eerste symptomen.
Ook de behandeling definitief staken bij overgevoeligheidsreacties die gepaard gaan met constitutionele symptomen in combinatie met viscerale betrokkenheid zoals hepatitis (controleer leverfunctie), eosinofilie, granulocytopenie en renale disfunctie.
Levertoxiciteit: Bij nevirapinegebruik is ernstige en levensbedreigende levertoxiciteit (incl. fatale hepatische necrose) voorgekomen, vooral gedurende eerste zes weken van de behandeling, maar net als bij huidreacties gelden de eerste 18 weken als kritische periode. Meer kans op levertoxiciteit is er bij vrouwen, bij een CD4-aantal > 250 × 106 cellen/l bij vrouwen, en > 400 × 106 cellen/l bij mannen in combinatie met detecteerbaar plasma HIV–1 RNA (≥ 50 kopieën/ml) bij aanvang van de behandeling. Verder is er meer kans bij een ASAT of ALAT > 2,5× ULN en/of bijkomende chronische infectie met hepatitis B en/of C en/of een reeds bestaande leverfunctiestoornis. De leverfunctie nauwkeurig controleren vóór de start van de behandeling en elke twee weken gedurende de eerste twee maanden; daarna in de derde maand eenmaal en vervolgens eenmaal per drie tot zes maanden en vaker bij een ASAT of ALAT ≥ 2,5× ULN en < 5× ULN of indien klinisch noodzakelijk. Staak de behandeling bij een ASAT of ALAT die > 5× ULN is. Hervat, indien geen sprake is van overgevoeligheidsreacties en na normalisatie van de ASAT en ALAT, de behandeling met de begindosering. Staak de behandeling definitief als opnieuw leverfunctiestoornissen optreden.
Wees voorzichtig bij ernstige immuundeficiëntie in verband met meer kans op ontstekingsreacties van asymptomatische of nog aanwezige opportunistische pathogenen die tot ernstige klinische ziektebeelden (zoals CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties of Pneumocystis jiroveci pneumonie) kunnen leiden (immuunreconstitutiesyndroom). Ook auto-immuunreacties (zoals M. Graves) kunnen in dit kader optreden, soms pas na vele maanden na het begin van de behandeling.
Controleer zo nodig in verband met lipodystrofie de waarden van nuchtere serumlipiden en bloedglucose.
Bij het ontstaan van pijnlijke en/of stijve gewrichten controleren op osteonecrose.
Nevirapine is niet specifiek onderzocht bij een leeftijd > 65 jaar.
Overdosering
Symptomen
bij doseringen vanaf 800 mg/dag zijn tevens gemeld: erythema nodosum, oedeem, slapeloosheid, duizeligheid, pulmonale infiltraten en gewichtsverlies. Bij een pasgeborene is een dosis van 40× de aanbevolen 2 mg/kg/dag gemeld, waarbij lichte neutropenie en hyperlactatemie voorkwam; dit verdween binnen een week zonder enige complicaties, na één jaar was de ontwikkeling van het kind nog steeds normaal.
Therapie
er is geen specifiek antidotum. Absorptie verminderen door toediening van geactiveerde kool. Bij dialysepatiënten neemt de blootstelling aan nevirapine met 43% af gedurende een behandelingsweek; mogelijk kan dialyse dus een rol van betekenis spelen voor wat betreft de eliminatie.
Voor meer informatie over symptomen en behandeling van een vergiftiging met nevirapine zie de stofmonografie nevirapine via de site van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Antiviraal middel, behorend tot de zogenaamde non-nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NNRTI’s). Het werkingsspectrum is beperkt tot HIV type 1. Nevirapine is een specifieke, non-competitieve remmer van het HIV-1-reverse-transcriptase. Het bindt zich rechtstreeks aan het reverse-transcriptase enzym en blokkeert zo de RNA- en DNA-afhankelijke DNA-polymerase activiteit van het virus door ontregeling van het katalytische gedeelte van het enzym.
Kinetische gegevens
| F | > 90% (tabl./susp.), ca. 75% (tabl. met gereguleerde afgifte); niet beïnvloed door voedsel. |
| T max | ca. 4 uur (tabl./susp.), 25 uur (tabl. met gereguleerde afgifte). |
| V d | ca. 1,21 l/kg. |
| Overig | De concentratie in de cerebrospinale vloeistof is ca. 45% van de plasmaconcentratie. |
| Metabolisering | uitgebreid in de lever, vooral door de CYP3A-familie. |
| Eliminatie | voornamelijk met de urine, ca. 81% als metabolieten en < 5% onveranderd; ca. 10% met de feces. |
| T 1/2el | ca. 45 uur na eenmalige toediening; na enkele weken gebruik 25–30 uur (door zelfinductie). Bij kinderen neemt de klaring toe met toenemende leeftijd overeenkomend met een toenemend lichaamsoppervlak. |
Geneesmiddelgroep
nevirapine hoort bij de groep HIV Non-nucleoside reverse-transcriptaseremmers.