nitroglycerine (transdermaal)

• Onderhoudsbehandeling van angina pectoris.
• Alleen voor Transiderm Nitro-5: profylactische behandeling van flebitis en extravasatie als gevolg van toediening van vloeistoffen en/of geneesmiddelen via een i.v.-infuus bij een verwachte infusieduur van ten minste twee dagen.

Gelijktijdig gebruik met PDE5-remmers (sildenafil, tadalafil en vardenafil) is gecontra-indiceerd, omdat dit het vaatverwijdend effect versterkt en bij daarvoor gevoelige patiënten kan leiden tot levensbedreigende cardiovasculaire complicaties. Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met sapropterine, omdat dit kan leiden tot versterkte vaatverwijding. Gelijktijdig gebruik van andere vasodilatatoren, ACE-remmers, acetylsalicylzuur, alcohol, tricyclische antidepressiva, antipsychotica, β-blokkers, calciumantagonisten en diuretica, versterkt het hypotensieve effect.

Het gelijktijdig gebruik van NSAID’s kan het effect van nitroglycerine verminderen. Ergot-alkaloïden kunnen de coronaire vasodilaterende werking van nitraten tegengaan, terwijl de werking van dihydro-ergotamine door nitroglycerine juist wordt versterkt.

• ernstige hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg);
• ernstige hypovolemie;
• acute circulatiestoornissen (shock, collaps);
• myocardinsufficiëntie ten gevolge van obstructie (bv. constrictieve pericarditis, aortastenose, mitralisklepstenose, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie);
• verhoogde intracraniële druk, bijvoorbeeld bij hoofdtrauma of hersenbloeding;
• verhoogde intra-oculaire druk;
• ernstige anemie;
• overgevoeligheid voor nitraten. Zie voor meer contra-indicaties onder rubriek Interacties.

Bij defibrillatie of cardioversie de pleister(s) eerst verwijderen in verband met gevaar voor ontbranding; de Transiderm–Nitro tevens verwijderen vóór diathermie of MRI in verband met aanwezigheid van elementaire metalen in dit type pleister, waardoor er de kans is op huidverbranding. Dragers van alle typen pleisters dienen enige meters van magnetronovens vandaan te blijven in verband met het gevaar van ontbranding van de pleister door lekstraling bij defecte magnetrons. Bij een recent myocardinfarct of acuut hartfalen dient de behandeling onder strikt medisch toezicht te worden uitgevoerd en/of met hemodynamische controle. Wees voorzichtig bij een belemmering van het cardiale uitstroom-traject (lage vullingsdruk zoals bij acuut myocardinfarct, verminderde linkerventrikel functie, harttamponade, orthostatische disfunctie en aorta-/mitralisstenose zonder hartfalen hierbij). Wees voorzichtig bij patiënten met een ernstige anemie (incl. G6PD-tekort geïnduceerde vormen) omdat bij deze patiënten de biotransformatie van nitroglycerine verminderd is. Wees eveneens voorzichtig bij patiënten met een hypoxemie en ventilatie/perfusie mismatch door longaandoeningen, ischemisch hartfalen, angina pectoris, myocardinfarct of cerebrale ischemie. Bij deze patiënten zijn vaak afwijkingen van de kleine luchtwegen aanwezig (vooral alveolaire hypoventilatie). Bij alveolaire hypoventilatie kan door lokale vasoconstrictie de perfusie verschuiven naar beter ventilerende delen van de longen. Sterke vasodilatatie kan deze beschermende vasoconstrictie teniet doen en verdere ventilatie perfusie/mismatch en afname in partiële arteriële zuurstofspanning tot gevolg hebben, eventueel leidend tot myocardiale hypoxie. Angina door hypertrofische cardiomyopathie kan verslechteren door gebruik van nitraten. Het is mogelijk dat angina vaker voorkomt tijdens pleistervrije perioden, waardoor op deze momenten een andere anti-angineuze therapie gewenst is. Bij optreden van methemoglobinemie is behandeling hiervan met methyleenblauw is gecontra-indiceerd bij patiënten met glucose-6-fosfaat deficiëntie (G6PD) of methemoglobine reductase deficiëntie. Langdurige applicatie op één plaats moet worden voorkomen in verband met huidirritatie. Beharing op de applicatieplaats mag niet worden weggeschoren, maar moet worden weggeknipt. Een klein aantal patiënten vertoont verhoogde gevoeligheid voor nitraten (idiosyncrasie), zich uitend in flauwvallen. Na herhaalde toediening kan tolerantie-ontwikkeling niet worden uitgesloten. Door tolerantie kan ook het effect van sublinguaal toegediend nitroglycerine afnemen. Door over te schakelen op een oraal lang werkend nitraat kan behandeling met een pleister uitsluipend worden beëindigd. Door het optreden van bijvoorbeeld duizeligheid kan de rijvaardigheid en de bekwaamheid machines te gebruiken ongunstig worden beïnvloed. Nitroglycerine kan de interpretatie van de bepaling van catecholaminen en vanillyl-amandelzuur (catecholamine metaboliet) in de urine beïnvloeden door verhoging van de uitscheiding van deze stoffen in de urine.

Symptomen
van nitraten is bekend dat bij overdosering kunnen optreden: sterke hypotensie, bleekheid, zweten, zwakke pols, reflextachycardie, collaps, syncope, duizeligheid, hoofdpijn, asthenie, misselijkheid, braken en diarree. Bij de biotransformatie komen nitrietionen vrij die methemoglobinemie en cyanose, met daarbij tachypneu, angst, bewusteloosheid en hartstilstand kunnen veroorzaken bij een overdosering. De kans hierop bij continue gecontroleerde toediening met pleisters is echter zeer gering.

Zie voor symptomen en behandeling vergiftigingen.info.

Vaatverwijdend nitraat, in de gebruikelijke dosering vooral op de veneuze en coronaire bloedvaten en in mindere mate op de arteriële bloedvaten. Hierdoor neemt de veneuze terugvloed naar het hart af en treedt geringe afname in arteriële vaatweerstand op, zodat het hart minder arbeid hoeft te verrichten en minder zuurstof verbruikt en de door de tijdelijke ischemie van het myocardweefsel veroorzaakte pijn wordt opgeheven. Bij herhaalde of continue toediening kunnen de klinische effecten van nitraten afnemen ten gevolge van hoge en/of constante plasmaspiegels. Deze tolerantie-ontwikkeling kan worden voorkomen door per etmaal een nitraatarme periode van 8–12 uur aan te houden.

Kinetische gegevens