acetylcysteïne (bij paracetamolintoxicatie)
Samenstelling
Fluimucil Zambon Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 200 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 25 ml (=5 g)
Bevat tevens: natrium ca. 30 mg/ml.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). |
| OTC | Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol. |
| MNT | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
acetylcysteïne (bij paracetamolintoxicatie) vergelijken met een ander geneesmiddel.
Advies
Bij het vermoeden van ernstige paracetamolintoxicatie is acetylcysteïne het antidotum van eerste keus. Intraveneuze toediening van acetylcysteïne heeft hierbij de voorkeur.
Indicaties
Antidotum bij een acute of chronische overdosering met paracetamol.
Dosering
Acute paracetamolintoxicatie:
Volwassenen en kinderen:
De therapie zo snel mogelijk (binnen 8–10 uur) na een paracetamoloverdosering inzetten. Toediening kan zelfs nog tot 36 uur na inname van een overdosis paracetamol zinvol zijn, omdat leverbeschadiging en -necrose daardoor beperkt(er) kunnen blijven. Is de paracetamolspiegel 4 uur na overdosisinname hoger dan 200 mg/l (opgave fabrikant), dan acetylcysteïne als infuus toedienen. Toxicologie.org hanteert een lagere interventiegrens van 150 mg/l (4 uur na inname); bij ondervoeding, chronisch alcoholisme, leverinsufficiëntie en bij inductie van CYP2E1 (o.a. isoniazide) wordt een grens van 75 mg/l gehanteerd. Ook het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum hanteert de lagere interventiegrens van 150 mg/l (eveneens 4 uur na inname); met voor de genoemde bijzondere condities 100 mg/l. Er bestaat discussie over de hoogte van de interventiegrens, net als over het aanhouden van een lagere grens bij ondervoeding, chronisch alcoholisme, leverinsufficiëntie en bij inductie van CYP2E1 (sommige bronnen stellen dat een verhoogde gevoeligheid voor paracetamol in deze gevallen enkel op theorie berust). De grenswaarden zijn allemaal van toepassing bij eenmalige orale inname (binnen één periode van 8 uur) van paracetamolpreparaten met een directe afgifte. Voor meer informatie zie ook de stofmonografie paracetamol via vergiftigingen.info of op toxicologie.org.
Begindosis: 150 mg/kg lichaamsgewicht in 200 ml langzaam i.v. in: opgave fabrikant: 15 min; opgave vergiftigingen.info: 15–30 min, waarbij opgemerkt wordt dat het vertragen van de inloopsnelheid tot 30–60 min de kans op bijwerkingen verkleint; opgave toxicologie.org: 60 min.
Vervolgdoseringen: daarna volgens de fabrikant vervolgen met 50 mg/kg in 500 ml i.v. gedurende 8 uur. Volgens toxicologie.org én vergiftigingen.info: vervolgen met de toediening van 75 mg/kg elke 4 uur. Bij lagere plasmaspiegels, afhankelijk van de hoogte ervan, eventueel overgaan op orale toediening van acetylcysteïne (dit is geen geregistreerde indicatie van de (geregistreerde) orale toedieningsvormen, dus wordt hier verder niet besproken). Bij herhaald braken bij de orale therapie (weer) overgaan op parenterale therapie en daarbij starten met een normale oplaaddosis.
Behandelduur: volgens de fabrikant de vervolgdosering indien nodig één tot driemaal herhalen. Volgens vergiftigingen.info: tot de paracetamolconcentratie niet meer aantoonbaar is. Volgens toxicologie.org: tot de paracetamolconcentratie < 10 mg/l is, maar daarnaast ook ten minste gedurende 24 uur.
Chronische paracetamolintoxicatie:
Volwassenen en kinderen ≥ 6 jaar:
Volgens toxicologie.org: als richtlijn voor het starten van de antidotumtherapie geldt: 1) inname van paracetamol van > 10 g of ≥ 200 mg/kg lichaamsgewicht in een periode van 24 uur; 2) inname van > 6 g of ≥ 150 mg/kg per 24 uur, in de voorafgaande periode van 48 uur; 3) inname van > 4 g of ≥ 100 mg/kg per dag bij een verhoogde gevoeligheid voor paracetamol (optredend bij chronisch alcoholisme, leverinsufficiëntie, ondervoeding en inductie van CYP2E1 door bv. isoniazide). De therapie starten indien aan één van bovengenoemde criteria is voldaan én de paracetamolspiegel > 10 mg/l is én de ALAT-waarde verhoogd is. De dosering: dezelfde als bij acute overdosering. Behandelduur: tot de ALAT-waarden genormaliseerd zijn (< 50 IU/l) of sterk verbeterd.
Kinderen < 6 jaar:
Volgens toxicologie.org: als richtlijn voor het starten van de antidotumtherapie geldt: 1) inname van paracetamol van ≥ 200 mg/kg lichaamsgewicht in een periode van 24 uur; 2) inname van ≥ 150 mg/kg per 24 uur, in de voorafgaande periode van 48 uur of langere periode; 3) inname van ≥ 100 mg/kg per 24 uur, in de voorafgaande 72 uur. De therapie starten indien aan één van bovengenoemde criteria is voldaan én de paracetamolspiegel > 10 mg/L is én de ALAT-waarde verhoogd is. De dosering: dezelfde als bij acute overdosering. Behandelduur: tot de ALAT-waarden genormaliseerd zijn (< 50 IU/l) of sterk verbeterd.
Bij lever- en nierfunctiestoornissen: hoeft de dosis niet aangepast te worden. Indien voor behandeling van andere met paracetamol ingenomen geneesmiddelen hemodialyse wordt toegepast, is het niet nodig de dosering acetylcysteïne aan te passen.
Volgens vergiftigingen.info: bij personen > 100 kg lichaamsgewicht een maximum rekengewicht van 110 kg aanhouden voor het berekenen van de benodigde dosering.
Vóór toediening het concentraat (dat hypertoon is) eerst verdunnen; bij verdunning tot een 5%-oplossing ontstaat een isotone oplossing. Glucose 5% en 10%, fysiologisch zout (NaCl 0,9%) of glucose/zoutoplossing (gluc 5%/NaCl 0,9%) kunnen ter verdunning allemaal gebruikt worden.
Acetylcysteïne kan rubber en metaal aantasten; aanbevolen wordt bij i.v.-toediening gebruik te maken van glazen - en/of plastic toedieningssystemen.
Bijwerkingen
De bijwerkingen van intraveneuze toediening van acetylcysteïne zijn:
Zeer vaak (> 10%): milde overgevoeligheidsreacties (tot 50%) zoals misselijkheid, braken, hoesten, dyspneu, koorts, duizeligheid, urticaria, (gegeneraliseerde) erythemateuze huiduitslag, jeuk, (overmatig) blozen.
Verder zijn gemeld: ernstige (overgevoeligheids)reacties zoals hypotensie, tachycardie, ernstige ademnood met bronchospasmen, angio-oedeem. Bradycardie. Hypertensie, vasodilatatie, syncope. Pijn of beklemd gevoel op de borst, adem- of hartstilstand, stridor. Uitpuilende ogen, wazig zien. Gezichts- of oogpijn, gegeneraliseerd insult. Angst. Zweten, cyanose. Artropathie, artralgie. Malaise. Acidose, verlaagde bloedureumspiegel. Verslechtering van de leverfunctie. Trombocytopenie. Extravasatie, reacties op de plaats van toediening.
Interacties
Acetylcysteïne kan het vasodilatatoire effect van nitroglycerine versterken met als gevolg hypotensie.
Wees voorzichtig wanneer andere geneesmiddelen worden gebruikt die het maag-darmkanaal kunnen irriteren, vooral bij peptische ulcera in de voorgeschiedenis, zo nodig preventieve maatregelen nemen.
Fluimucil heeft tevens mucolytische eigenschappen en kan daardoor bronchiaal slijm dunner maken. Daarom niet gelijktijdig gebruiken met hoestprikkeldempende geneesmiddelen.
In vitro is inactivering van antibiotica (voornamelijk β–lactamantibiotica) geconstateerd bij mengen met acetylcysteïne; niet mengen in dezelfde infuuszak.
De uitscheiding van tegelijkertijd toegediende metalen (bv. aurothiomalaat) kan verhoogd zijn.
Zwangerschap
Acetylcysteïne passeert de placenta (paracetamol ook).
Teratogenese: Bij de mens, weinig gegevens. Deze wijzen niet op een risico voor het kind. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Acetylcysteïne kan (ook in hoge dosering), voor zover bekend zonder gevaar voor de vrucht of de zuigeling, overeenkomstig het voorschrift worden gebruikt tijdens zwangerschap. Bovendien is een paracetamolintoxicatie zeer schadelijk voor de moeder en daarmee, in ieder geval indirect, ook voor het kind. Gevallen van foetaal en neonataal overlijden t.g.v. hepatische necrose zijn beschreven als gevolg van maternale paracetamoloverdosering.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Nadelige effecten van acetylcysteïne op de zuigeling zijn echter nooit gemeld.
Advies: In het algemeen wordt het geven van borstvoeding tijdens intoxicaties afgeraden; tijdens een episode van paracetamolintoxicatie geen borstvoeding geven.
Contra-indicaties
Waarschuwingen
Wanneer acetylcysteïne oraal wordt toegediend bij overdosering met paracetamol, dient eerst de maag te worden geledigd. Voor een eventuele orale behandeling komen coöperatieve patiënten in aanmerking die níet misselijk zijn of braken én bij wie nog geen geactiveerde kool is toegediend. Er zijn orale toedieningsvormen voor de behandeling van een paracetamoloverdosering, echter deze zijn hier niet voor geregistreerd. Zie daarom voor de orale dosering de stofmonografie paracetamol via vergiftigingen.info of op toxicologie.org; let op, deze bronnen verschillen iets in hun doseringsadvies.
Bij asthma bronchiale en bij vrouwen is bij i.v.-toediening meer kans op (ernstige) overgevoeligheidsreacties; ook ernstige huidreacties zijn opgetreden. De kans lijkt groter bij een relatief lage paracetamolplasmaconcentratie. Controleer (o.a huid en slijmvliezen) nauwgezet op eerste verschijnselen en symptomen van overgevoeligheidsreacties. Wees ook vanwege het risico op bronchospasmen voorzichtig bij patiënten met astma, en daarnaast bij COPD.
Omdat acetylcysteïne ook mucolytische eigenschappen heeft en het vermogen bij kinderen < 2 jaar tot ophoesten beperkt kan zijn, met als mogelijk gevolg luchtwegobstructie; hierop bedacht zijn en zo nodig passende maatregelen nemen.
Hoge doseringen, zoals die bij een paracetamolintoxicatie gegeven worden, kunnen een invloed hebben op de protrombinetijd en INR.
Wees voorzichtig bij een ulcus pepticum in de voorgeschiedenis, m.n. wanneer andere geneesmiddelen worden gebruikt die het maag-darmkanaal kunnen irriteren, zo nodig preventieve maatregelen nemen.
Acetylcysteïne kan een invloed hebben op de waarde van colorimetrische salicylaatbepalingen.
Overdosering
Symptomen
bij een overdosering zijn naast gastro-intestinale symptomen ook angio-oedeem, hypotensie, bronchospasmen, rinorroe, en urticaria mogelijk.
Therapie
is symptomatisch.
Voor meer informatie over een overdosering met parenteraal toegediend acetylcysteïne neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Antidotum. Acetylcysteïne is een derivaat van het natuurlijke aminozuur cysteïne, dat in het lichaam als substraat dient voor de synthese van glutathion. Toxische paracetamolmetabolieten worden normaliter geconjugeerd en daarmee geïnactiveerd door gereduceerd glutathion; bij paracetamoloverdosering ontstaat in de lever echter een hepatische glutathiondepletie. De dan niet geconjugeerde toxische metabolieten (NAPQI) van paracetamol kunnen zich binden aan de macro-moleculen en enzymen van hepatocyten, met weefselbeschadiging en -necrose tot gevolg. Naast het normaliseren van de glutathiondepletie kan acetylcysteïne conjugeren met de verschillende toxische verbindingen. Tijdige toediening (binnen 8–10 uur) van acetylcysteïne kan zo leverbeschadiging en -necrose door paracetamol voorkómen. Acetylcysteïne heeft ook mucolytische eigenschappen.
Kinetische gegevens
| V d | 0,3–0,5 l/kg. |
| Overig | verdeelt zich over het gehele lichaam, de hoogste weefselconcentraties worden bereikt in lever, nieren en longen. |
| Metabolisering | in de lever tot cysteïne (deacetylering), bij hoge doses zoals bij een paracetamoloverdosering echter vnl. tot anorganisch sulfaat. |
| Eliminatie | met de urine (vnl. als anorganisch sulfaat), ca. 20–30% onveranderd. |
| T 1/2el | ca. 6 uur. |
Geneesmiddelgroep
acetylcysteïne (bij paracetamolintoxicatie) hoort bij de groep antidota, overige.