fentanyl (bij doorbraakpijn)

Samenstelling

Abstral (als citraat) Prostrakan

Toedieningsvorm: Tablet voor sublinguaal gebruik
Sterkte: 100 microg, 200 microg, 300 microg, 400 microg, 600 microg, 800 microg

Actiq (als citraat) Teva Pharma bv

Toedieningsvorm: Zuigtablet voor oromucosaal gebruik (met integrale applicator)
Sterkte: 200 microg, 400 microg, 600 microg, 800 microg

Bevat glucose ca. 2 g/zuigtablet.

Effentora (als citraat) Teva Pharmaceuricals Europe bv

Toedieningsvorm: Tablet, buccaal; voor oromucosaal gebruik
Sterkte: 100 microg, 200 microg, 400 microg, 600 microg, 800 microg

Instanyl (als citraat) Takeda Nederland bv

Toedieningsvorm: Neusspray
Sterkte: 50 microg/dosis
Verpakkingsvorm: 1,8 ml (= 10 doses), 2,9 ml (= 20 doses), 5,0 ml (= 40 doses)

Toedieningsvorm: Neusspray
Sterkte: 100 microg/dosis
Verpakkingsvorm: 1,8 ml (= 10 doses), 2,9 ml (= 20 doses), 5,0 ml (= 40 doses)

Toedieningsvorm: Neusspray
Sterkte: 200 microg/dosis
Verpakkingsvorm: 1,8 ml (= 10 doses), 2,9 ml (= 20 doses), 5,0 ml (= 40 doses)

Toedieningsvorm: Neusspray voor eenmalig gebruik ’single dose’
Sterkte: 50 microg
Verpakkingsvorm: 0,1 ml

Toedieningsvorm: Neusspray voor eenmalig gebruik ’single dose’
Sterkte: 100 microg
Verpakkingsvorm: 0,1 ml

Toedieningsvorm: Neusspray voor eenmalig gebruik ’single dose’
Sterkte: 200 microg
Verpakkingsvorm: 0,1 ml

Pecfent (als citraat) Prostrakan

Toedieningsvorm: Neusspray
Sterkte: 100 microg/dosis
Verpakkingsvorm: 1,55 ml (= 8 doses)

Toedieningsvorm: Neusspray
Sterkte: 400 microg/dosis
Verpakkingsvorm: 1,55 ml (= 8 doses)

Bevat propylparahydroxybenzoaat.

Recivit (als citraat) Grünenthal bv

Toedieningsvorm: Tablet voor sublinguaal gebruik
Sterkte: 133 microg, 267 microg, 400 microg, 533 microg

de tablet bevat 0,651 mg natrium.

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS).
OTC	Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol.
MNT	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

fentanyl (bij doorbraakpijn) vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Volg bij pijnbehandeling een stapsgewijze aanpak en ga bij onvoldoende pijnstilling, contra-indicaties of een specifieke indicatie over naar de volgende stap.

Begin met paracetamol. De volgende stap is een NSAID (diclofenac, ibuprofen of naproxen) eventueel in combinatie met paracetamol. De daaropvolgende stap is tramadol, bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De volgende stap is een sterkwerkend opioïd, oraal (morfine) of transdermaal fentanylpleister), bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De laatste medicamenteuze stap is subcutane of intraveneuze toediening van een sterkwerkend opioïd (morfine).

Bij pijn met een oncologische oorzaak wordt meestal gelijk met sterkwerkende opioïden gestart, bij voorkeur gecombineerd met paracetamol en/of een NSAID. Zorg bij doorbraakpijn dat, naast een effectieve onderhoudsbehandeling, ook snelwerkende pijnstilling als rescue-medicatie beschikbaar is (wees bedacht op het sterk verslavende effect). Neem eventueel contact op met het palliatieteam.

Indicaties

Doorbraakpijn tijdens onderhoudsbehandeling met opioïden bij chronische kankerpijn.

Dosering

Bij doorbraakpijn is een nieuwe dosistitratie noodzakelijk bij overstappen van een ander fentanylpreparaat.

Klap alles open Klap alles dicht

Doorbraakpijn:

Volwassenen:

Neusspray: Individueel titreren. Raadpleeg de meegeleverde instructies voor correct gebruik van de spray. Dosering: Instanyl®: Begindosering 50 microg in één neusgat, bij onvoldoende effect na minimaal 10 minuten 50 microg bij voorkeur in het andere neusgat. Zo nodig de dosering verhogen naar een neusspray met hogere sterkte. Maximale dagelijkse dosis: behandeling van maximaal 4 doorbraakpijn-episoden, elk met maximaal 2 doses die minstens 10 minuten van elkaar gescheiden zijn. Ten minste 4 uur wachten voordat een volgende doorbraakpijn-episode met de neusspray kan worden behandeld. Alleen in uitzonderingsgevallen kan eerder gedoseerd worden, maar dan moet ten minste 2 uur verstreken zijn; overweeg dosisaanpassing van de opioïde achtergrondbehandeling als de patiënt regelmatig doorbraakpijnepisodes heeft waar < 4 uur tussen zit (of meer dan 4 doorbraakpijnepisodes per 24 uur). PecFent®: Begindosering 100 microg in één neusgat. Beoordeel de werkzaamheid gedurende 30 minuten. Als het effect onvoldoende is, bij de volgende doorbraakpijn-periode 100 microg in elk neusgat. Wacht ten minste 4 uur alvorens een volgende doorbraakpijn-periode te behandelen. Zo nodig bij de volgende doorbraakpijn-periode de dosering verhogen naar de neusspray met hogere sterkte. Maximale dagelijkse dosis: behandeling van maximaal 4 doorbraakpijn-episoden.

Tablet, buccaal: Begindosering 100 microg, bij onvoldoende effect binnen 30 min nogmaals 100 microg. Bij overstappen van een ander fentanylpreparaat kan een hogere dosering worden overwogen. Zo nodig de dosering bij een volgende episode van doorbraakpijn verhogen naar tablet met hogere sterkte; max. 800 microg per doorbraakpijn-episode. Ten minste 4 uur wachten voordat een volgende doorbraakpijn-episode kan worden behandeld. De buccale tablet achter in de mond in de buccale holte houden (dichtbij een achterste molaar tussen de wang en het tandvlees) totdat de tablet uiteenvalt (gewoonlijk binnen 14–25 min); bij gebruik van meerder buccale tabletten elk aan weerszijden van de mond plaatsen. Bij een droge mond het wangslijmvlies vooraf bevochtigen met wat water. Niet zuigen, kauwen of doorslikken (geeft lagere plasmaconcentraties); niet eten of drinken zolang de tablet in de buccale holte zit. Indien na 30 minuten nog tabletrestanten aanwezig zijn kunnen deze met een glas water worden doorgeslikt. Als alternatief kan de buccale tablet sublinguaal worden geplaatst.

Tablet, oromucosaal (zuigtablet): (ook voor kinderen > 16 j.): Begindosering 200 microg, bij onvoldoende pijnstilling binnen 30 min nogmaals 200 microg. Maximaal 2 zuigtabletten per keer. Indien een verhoogde dosering noodzakelijk was voor voldoende effectiviteit deze dosering bij een volgende episode van doorbraakpijn gebruiken. Maximaal 2 tabletten en 1600 microg per doorbraakpijn-episode en max. 4 doses per dag. Bij goed ingestelde patiënten (= 1 tablet per doorbraakpijn-episode) maximaal 4 tabletten per dag toepassen. De zuigtablet gedurende 15 min met behulp van de applicator langs de wand van de mondholte verplaatsen om een maximale blootstelling aan het geneesmiddel te bewerkstelligen. Op de zuigtablet mag worden gezogen, niet gekauwd. Bij een droge mond het wangslijmvlies vooraf bevochtigen met wat water.

Tablet, sublinguaal (Abstral®): Alleen toedienen bij patiënten die al ten minste het equivalent van ≥ 60 mg/dag oraal morfine innemen. Begindosering 100 microg, indien onvoldoende pijnstilling binnen 15–30 min wordt verkregen nogmaals 100 microg. Indien een verhoogde dosering noodzakelijk was voor voldoende effectiviteit deze dosering bij een volgende episode van doorbraakpijn gebruiken. Tijdens het titratieproces minstens 2 uur wachten voordat een volgende episode van doorbraakpijn behandeld kan worden. De dosisophoging voortzetten tot voldoende pijnstilling is verkregen, bij doses van 400 microg de dosis voor de tweede tablet verhogen naar 200 microg. Maximaal 2 tabletten en 800 microg per doorbraakpijn-episode en max. 4 doses per dag. De sublinguale tablet direct onder de tong op het diepste deel houden. Bij een droge mond het wangslijmvlies vooraf bevochtigen met wat water. Niet zuigen, kauwen of doorslikken (geeft lagere plasmaconcentraties); niet eten of drinken totdat de tablet in de sublinguale ruimte volledig is opgelost.

Tablet, sublinguaal (Recivit®): Begindosering 133 microg, indien onvoldoende pijnstilling binnen 15–30 min wordt verkregen nogmaals 133 microg. Indien een verhoogde dosering noodzakelijk was voor voldoende effectiviteit deze dosering bij een volgende episode van doorbraakpijn gebruiken. De dosisophoging voortzetten tot voldoende pijnstilling is verkregen, bij doses van 533 microg de dosis voor de tweede tablet verhogen naar 267 microg. Maximaal 2 tabletten en 800 microg per doorbraakpijn-episode en max. 4 doses per dag. De sublinguale tablet direct onder de tong op het diepste deel houden. Bij een droge mond het wangslijmvlies vooraf bevochtigen met wat water. Niet zuigen, kauwen of doorslikken (geeft lagere plasmaconcentraties); niet eten of drinken totdat de tablet in de buccale holte volledig is opgelost. Indien na 30 minuten nog tabletrestanten aanwezig zijn kunnen deze met een glas water worden doorgeslikt.

Bijwerkingen

De frequenties van bijwerkingen zijn telkens vastgesteld tijdens behandeling met een ander opioïd.

Zeer vaak (> 10%): slaperigheid, sedatie, duizeligheid, hoofdpijn. Maag-darmstoornissen (misselijkheid, braken, obstipatie). Asthenie. Zweten, jeuk.

Vaak (1–10%): verwardheid, desoriëntatie, depressie, angst, vermoeidheid, abnormale dromen, depersonalisatie, abnormaal denken, bewustzijnsdaling of -verlies, vertigo, hyperacusis, migraine. Anemie, neutropenie. Smaakstoornis, anorexie, gewichtsverlies of -toename, stomatitis, droge mond, dyspepsie. Visusstoornissen, miose. Tremor, spierpijn, rugpijn, rillingen. Oedeem. Allergische reactie (zwelling, irritatie) op de toedieningsplaats.

Soms (0,1-1%): diarree, flatulentie, ileus, intestinale perforatie, dilatatie galwegen, peritonitis. Slaapstoornissen, stemmingsveranderingen, nachtmerries, euforie, hallucinaties, delirium, geheugenverlies, aandachtstoornis, nervositeit, Hypo- of hypertensie, brady- of tachycardie, vasodilatatie, cardiovasculaire insufficiëntie, Hoesten, dyspneu, slaapapneusyndroom, hypoventilatie, cyanose. Huiduitslag, erytheem, urticaria, gezichtsoedeem, alopecia. Myoclonus, loop– en evenwichtsstoornis, coördinatiestoornissen, convulsies, dysartrie, spiertrekkingen, spierzwakte, artralgie, traagheid, hypo-esthesie, (circumorale) paresthesie. Urineretentie, anurie, proteïnurie. Vaginale bloeding. Malaise, koorts, coma. Trombocytopenie. , Spraakstoornis, oculaire hyperemie, tinnitus dorst . Verlaagd hemoglobine of hematocriet.

Zelden (0,01-0,1%): hik, hypogonadisme.

Zeer zelden (< 0,01%): libidoverlies, androgeendeficiëntie, onthoudingsverschijnselen (misselijkheid, braken, diarree, angst, koude rillingen, beven, zweten). Farynxoedeem en (ernstige) ademhalingsdepressie kunnen optreden. Slapeloosheid.

Verder zijn vermeld (deels met de toedieningsvorm samenhangend): Keelirritatie, bloedingen en irritatie van tandvlees, tong– en mondulcera, droge lippen, gelaat–, tong- en lip-oedeem, smaakstoornis, tandbederf, kiespijn, terugtrekkend tandvlees, verlies van tanden, verkleuring orale slijmvliezen, oesofagitis, faryngitis, gingivitis, tongaandoeningen (branderig gevoel, blaarvorming), fotopsie, keelpijn, orale candidiasis. Blozen, opvliegers, dyspneu, maag- of buikpijn, gastro-oesofageale reflux. Rinorroe, rinitis, reukstoornis, neusbloeding, neuszweer, perforatie neustussenschot. Daling cortisolspiegel, bijnierinsufficiëntie. Neonataal opioïde-abstinentiesyndroom. Verhoogde prolactinespiegel.

Interacties

Gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die de CYP3A4-activiteit induceren (zoals fenobarbital, carbamazepine, fenytoïne, rifampicine, sint-janskruid), kunnen de werkzaamheid van fentanyl verminderen. Het gelijktijdig gebruik van fentanyl met sterke CYP3A4-remmers (zoals ritonavir, indinavir, ketoconazol, itraconazol, erytromycine, claritromycine) of matig sterke CYP3A4-remmers (zoals aprepitant, diltiazem, fluconazol, fosamprenavir, grapefruitsap en verapamil) kan resulteren in een verhoogde plasmaconcentratie van fentanyl (versterkte of langerdurende werking, meer kans op (fatale) ademhalingsdepressie). Zo mogelijk gelijktijdig gebruik vermijden, tenzij onder zorgvuldige observatie gedurende langere tijd.

Gelijktijdig gebruik met SSRI’s of SNRI’s kan leiden tot het serotoninesyndroom (symptomen: spontane clonus, induceerbare clonus met agitatie of diaforese, tremor, hyperreflexie, hypertonie, koorts). Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.

Combinatie met partiële opioïdagonisten/-antagonisten zoals buprenorfine of nalbufine wordt afgeraden: de combinatie kan het analgetisch effect verminderen en ontwenningsverschijnselen geven.

Gelijktijdig gebruik van andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica en sedativa) kan de depressieve werking op het centraal zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte werking); bij combinatie met alcohol kan de dempende werking fataal aflopen. Bij gebruik van de neusspray nasale decongestiva vermijden vanwege een afname van de plasmaspiegel van fentanyl.

Zwangerschap

Fentanyl passeert de placenta (de concentratie in foetaal bloed is ca. 0,4× de concentratie in maternaal bloed).
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren is verminderde vruchtbaarheid en embryoletaliteit aangetoond.
Farmacologisch effect: Langdurig gebruik van opioïden tijdens de zwangerschap kan het neonataal opioïde-abstinentiesyndroom veroorzaken, dat levensbedreigend kan zijn als het niet wordt herkend en behandeld. Vooral bij prematuren is er meer kans op ademhalingsdepressie. Door verminderde uterusmobiliteit kan de partusduur worden verlengd. Wanneer fentanyl vlak vóór of tijdens de partus aan de moeder wordt toegediend, kan het de variatie van de foetale hartfrequentie verminderen en ademhalingsdepressie bij de pasgeborene veroorzaken.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken en dan zo kort mogelijk. Toediening vlak voor of tijdens de bevalling (incl. keizersnede) wordt ontraden vanwege het risico van neonatale ademhalingsdepressie en sedatie.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.
Farmacologisch effect: Kan ademhalingsdepressie en sedatie veroorzaken bij de zuigeling.
Advies: Tijdens gebruik geen borstvoeding geven. Borstvoeding niet eerder starten dan 5 dagen na de laatste toediening van fentanyl (preparaten voor doorbraakpijn).

Contra-indicaties

ernstige ademhalingsdepressie, astma en chronisch obstructieve longziekten;
hersentrauma, verhoogde intracraniale druk;
hypovolemie, hypotensie;
myasthenia gravis;
acute pijn anders dan doorbraakpijn (zoals postoperatieve pijn, hoofdpijn, migraine);
gebruik bij opioïd-naïeve patiënten;
bij de neusspray tevens: eerdere faciale radiotherapie, terugkerende neusbloedingen.

Waarschuwingen

Gebruik de toedieningsvormen voor doorbraakpijn niet bij opioïdnaieve patiënten vanwege de vermeerderde kans op ademhalingsdepressie. Doseer voorzichtig bij lever- en nierfunctiestoornissen (de biologische beschikbaarheid kan toenemen en de klaring kan afnemen, met kans op sterker en langer aanhoudend effect), niet gecontroleerde hypothyreoïdie, cardiovasculaire aandoeningen zoals bradycardie, longaandoeningen, hypovolemie, hypotensie, alcoholisme en bij ouderen. De incidentie en ernst van de ademhalingsdepressie neemt toe met de dosering fentanyl.

Als de patiënt geen episoden met doorbraakpijn meer heeft, de behandeling onmiddellijk staken. De behandeling van de persisterende achtergrondpijn voortzetten. Indien de toedieningsvorm voor doorbraakpijn meer dan viermaal per dag moet worden toegediend is er waarschijnlijk sprake van een inadequate dosering van de onderhoudsbehandeling.

Bij (vermoed) serotoninesyndroom de behandeling staken.

Bij herhaald optreden van epistaxis of nasaal ongemak bij gebruik van de neusspray een andere toedieningsvorm voor doorbraakpijn overwegen.

Het gebruik kan leiden tot gewenning en afhankelijkheid, bij patiënten die gevoelig zijn voor verslavingsziekten is voorzichtigheid geboden. Als alle opioïde therapie gestopt moet worden, de patiënt nauwlettend volgen om onthoudingsverschijnselen te beheersen.

De veiligheid en werkzaamheid van de buccale en sublinguale tablet en van de neusspray zijn bij kinderen tot 18 jaar niet vastgesteld.

Het gebruik kan leiden tot een verminderd reactie- en concentratievermogen en wazig of dubbel zien. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.

Overdosering

Symptomen
ademhalingsdepressie, variërend van bradypneu tot apneu, bewustzijnsverlies, diepe sedatie, bradycardie, hypotonie, hypothermie, ataxie, convulsies, miose.

Therapie
verwijdering van de buccale of sublinguale tablet of zuigtablet en fysieke of verbale stimulatie van de patiënt. Zo nodig kunstmatige ademhaling. Naloxon: 0,4 mg i.v., zo nodig na 2–3 min herhalen of eventueel per continu infuus. Ernstige of hardnekkige hypotensie gepaard gaand met hypovolemie behandelen met geschikte parenterale vochtsuppletie.

Zie voor symptomen en behandeling ook toxicologie.org/opioïden of vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Opiaatagonist, bindt vooral aan de μ-opioïdreceptor. Sterk analgetische werking. Werking: binnen enkele minuten. Fentanyl valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.

Kinetische gegevens

Resorptie	buccale tablet: ca. 48% via buccale mucosa (snel), ca. 30% van de ingeslikte hoeveelheid komt systemisch beschikbaar; F = 65%.
Resorptie	zuigtablet: ca. 25% via buccale mucosa (snel) en ca. 75% via het maag-darmkanaal (langzaam).
F	bij sublinguale tablet: ca. 70% (schatting, is niet bestudeerd).
F	bij neusspray: 89%.
T _max	buccale tablet: ca. 47 min (20–240 min), zuigtablet: 20–40 min (20–480 min), sublinguale tablet: 22,5–240 min, neusspray: 12–20 min.
Metabolisering	snel en uitgebreid in de lever voornamelijk door CYP3A4. De belangrijkste metaboliet norfentanyl is inactief.
Eliminatie	vnl. met de urine, als metabolieten en ca. 10% onveranderd.
T _1/2el	buccale tablet: 22 uur, zuigtablet: ca. 7 uur, sublinguale tablet: ca. 20 uur (11,5–25 uur), neusspray: 3–4 uur. Bij ouderen, bij mensen met lever- en nierfunctiestoornissen of een slechte lichamelijke conditie kan de halfwaardetijd zijn verlengd; bij kinderen kan de klaring hoger zijn dan bij volwassenen.

Geneesmiddelgroep

fentanyl (bij doorbraakpijn) hoort bij de groep Opioïden.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Opioïden

Medicine group