ritonavir
Medicine HIV proteaseremmers J05AE03
Samenstelling
Norvir Abbvie bv
- Toedieningsvorm
- Capsule, zacht
- Sterkte
- 100 mg
De capsule bevat tevens: alcohol (12% g/g), polyoxyl 35 ricinusolie.
- Toedieningsvorm
- Poeder voor orale suspensie
- Sterkte
- 100 mg
- Verpakkingsvorm
- Sachet
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 100 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). |
| OTC | Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol. |
| MNT | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De keuze van de verschillende preparaten is afhankelijk van diverse aspecten (zie de richtlijn HIV). Bij de behandeling van een HIV-infectie bij therapie-naïeve patiënten wordt de voorkeur gegeven aan een tripeltherapie bestaande uit twee nucleoside reverse transcriptaseremmers (NRTI) en een derde middel uit één van de volgende groepen: een integraseremmer (INSTI), non-nucleoside reverse transcriptaseremmer (NNRTI) of een gebooste proteaseremmer. Hierbij is ritonavir één van de bruikbare boosters.
Aan de vergoeding van ritonavir zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Indicaties
- Behandeling van een HIV-1-infectie in combinatie met andere anti-retrovirale middelen bij volwassenen en kinderen van 2 jaar en ouder.
Dosering
Klap alles open Klap alles dicht
HIV 1-infectie als antiviraal middel:
Volwassenen:
Richtlijn: 600 mg 2×/dag.
Insluipschema bij een combinatieschema met alleen ritonavir als proteaseremmer: dag 1–3: 300 mg 2×/dag, daarna binnen een periode van ten hoogste 14 dagen in stappen van 100 mg verhogen tot 600 mg 2×/dag.
Kinderen ≥ 2 jaar:
Aanvankelijk 250 mg/m² lichaamsoppervlak 2×/dag, vervolgens elke 2–3 dagen verhogen met 50 mg/m² lichaamsoppervlak 2×/dag tot 350 mg/m² lichaamsoppervlak 2×/dag, maximaal 600 mg 2×/dag.
HIV 1-infectie als farmacokinetische versterker:
Volwassenen en kinderen van ten minste 2 jaar (afhankelijk van HIV-remmer):
100 mg 1×/dag of 100–200 mg 2×/dag.
Zie voor eventuele benodigde dosisaanpassingen van ritonavir bij sommige andere geneesmiddelinteracties de pagina HIV-interacties van de UCSF (University of California).
Gebruik bij nierfunctiestoornissen is niet formeel onderzocht. Omdat de renale klaring van ritonavir te verwaarlozen is, wordt echter geen afgenomen klaring van ritonavir verwacht bij een nierfunctiestoornis.
Toedieningsinformatie: De tablet en capsules in hun geheel (zonder te kauwen, breken of fijn te malen) bij voorkeur met voedsel innemen. Poeder voor suspensie: schud de volledige inhoud van het sachet poeder voor suspensie over een kleine hoeveelheid zacht voedsel heen (bv. appelmoes of vla) en eet al het vermengde voedsel binnen 2 uur op óf meng de volledige inhoud van het sachet met chocolademelk, flesvoeding of water. De bittere nasmaak kan verminderd worden door direct na toediening bv. pindakaas, chocopasta of bessensiroop te geven.
Bijwerkingen
Ritonavir als farmacokinetische versterker: de bijwerkingen zijn afhankelijk van de andere proteaseremmer die wordt gebruikt.
Ritonavir als antiretroviraal middel: Zeer vaak (> 10%): smaakstoornissen, circumorale en perifere paresthesie, hoofdpijn, duizeligheid, perifere neuropathie. Moeheid, asthenie, overmatig blozen, warmtebeleving. Faryngitis, orofaryngeale pijn, hoesten. Buikpijn, misselijkheid, (soms ernstige) diarree, braken, dyspepsie. Artralgie, rugpijn. Jeuk, (erythemateuze en maculopapuleuze) huiduitslag.
Vaak (1-10%): allergische reacties zoals urticaria en faciaal oedeem. Hypertensie, (orthostatische) hypotensie, perifere kou. Mondzweren, anorexie, gastro-oesofageale refluxziekte, gastro-intestinale bloedingen, flatulentie. Pancreatitis. Hepatitis en verhoogd bilirubine (met icterus), ALAT, ASAT, γ-GT. Slapeloosheid, angst, verwardheid, aandachtsstoornis, syncope. Wazig zien. Toename mictiefrequentie, verslechtering nierfunctie (oligurie, verhoogd creatinine). Menorragie. Dehydratie, (perifeer) oedeem. Acne. Myositis, rabdomyolyse, myalgie, myopathie. Koorts, gewichtsverlies. Verhoogde waarden van aantal eosinofielen, triglyceriden, cholesterol, CK, amylase en urinezuur. Verlaagde waarden van kalium, vrij en totaal thyroxine, hemoglobinegehalte, aantal witte bloedcellen en neutrofielen. Trombocytopenie.
Soms (0,1-1%): myocardinfarct. Acuut nierfalen. Ontwikkeling of verergering van diabetes mellitus. Verhoogd aantal witte bloedcellen en neutrofielen, verhoogde waarden van glucose, magnesium en alkalische fosfatase.
Zelden (0,01-0,1%): anafylaxie, Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse.
Anti-retrovirale combinatietherapie (cART) is in verband gebracht met een herverdeling van lichaamsvet (lipodystrofie), metabole stoornissen (zoals hyperlactatemie, hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, insulineresistentie en hyperglykemie). Ook osteonecrose kan voorkomen, vooral bij gevorderde HIV-infectie of langdurige blootstelling aan cART; wees hierop bedacht bij het optreden van pijnlijke en/of stijf worden van gewrichten.
Verder is gemeld: een kleine verlenging van QTc en PQ-tijden wordt gezien, zonder dat de 500 ms voor de QTc tijd wordt overschreden, of dat tweede- of derdegraads AV-blok wordt gezien.
Interacties
Zie voor de interacties van ritonavir en eventuele benodigde dosisaanpassingen de pagina HIV-interacties van de UCSF (University of California).
Zwangerschap
Teratogenese: Uitkomsten van een beperkt aantal zwangerschappen (> 800) bij de mens heeft geen verhoogde incidentie van aangeboren afwijkingen laten zien. Bij deze zwangerschappen was ritonavir vooral als farmacokinetische versterker gebruikt (dus lage dosering). Bij dieren zijn toxische effecten (embryosterfte, vertraagde beenvorming, viscerale veranderingen) opgetreden, dit bij doses die óók toxisch waren voor het moederdier.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Denk er om dat de capsules tevens alcohol bevatten.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het geven van borstvoeding door vrouwen met een HIV-infectie wordt ontraden om het overdragen van HIV te voorkomen.
Contra-indicaties
- gedecompenseerde leverziekte.
Waarschuwingen
Wees voorzichtig bij een bestaande nierfunctiestoornis, leverziekten (o.a. actieve chronische hepatitis B of C) of leverenzymafwijkingen. Bij toepassing van antiretrovirale combinatietherapie bij patiënten met chronische hepatitis B of C is er meer kans op ernstige, potentieel fatale leverbijwerkingen. Bij bestaande leverfunctiestoornis de leverfunctie regelmatig controleren; bij verslechtering de behandeling tijdelijk stopzetten of definitief staken. Ritonavir niet toepassen bij gedecompenseerde leverziekte (zie Contra-indicaties).
Ernstig aanhoudend braken en/of diarree samenhangend met ritonavirgebruik kan de nierfunctie en absorptie en werkzaamheid van ritonavir en andere geneesmiddelen verminderen.
Bij optreden van aanhoudende buikpijn de diagnose pancreatitis overwegen; bij vaststelling van pancreatitis de behandeling staken.
Bij een aantal hemofiliepatiënten die proteaseremmers gebruikten zijn spontane of toegenomen bloedingen (subcutane of musculaire hematomen, hemartrosen) opgetreden.
Wees voorzichtig bij ernstige immuundeficiëntie omdat er meer kans is op een ontstekingsreactie op asymptomatische of nog aanwezige opportunistische pathogenen (bv. cytomegalovirus retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties en Pneumocystis jiroveci-pneumonie) die tot ernstige klinische ziektebeelden kunnen leiden. In dit kader kunnen ook auto-immuunreacties (zoals de ziekte van Graves) optreden, vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.
Gewicht, serumlipiden en bloedglucosespiegels kunnen toenemen tijdens de behandeling met cART.
Veilig gebruik van de suspensie bij kinderen < 2 jaar is niet vastgesteld.
Overdosering
Symptomen
beperkte informatie over symptomen bij overdosering vermeld paresthesieën en een geval van nierfalen met eosinofilie.
Therapie
er is geen specifiek antidotum. Bij recente inname: maagspoeling, voorts kan geactiveerde kool onderdeel zijn van de behandeling. Door de grote mate van eiwitbinding zal dialyse niet in significante mate bijdragen tot de eliminatie van ritonavir.
Voor meer informatie over symptomen en behandeling bij een vergiftiging met ritonavir neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Ritonavir is een antiviraal middel, behorend tot de proteaseremmers. Het werkingsspectrum is beperkt tot HIV-type 1 en, zij het in mindere mate, HIV-type 2. Het is een selectieve, competitieve, reversibele remmer van HIV-protease. De remming van HIV-protease leidt tot de productie van onrijpe niet-infectieuze HIV-deeltjes. Vanwege metabolisme-remmende eigenschappen (sterke CYP3A4-remmer), wordt het vooral gebruikt als farmacokinetische versterker van andere proteaseremmers.
Kinetische gegevens
| T max | ca. 4 uur. |
| V d | 0,3–0,6 l/kg. |
| Overig | penetratie in liquor: minimaal. |
| Eiwitbinding | 98–99%. |
| Metabolisering | uitgebreid in de lever door vooral CYP3A4, in mindere mate door CYP2D6 tot o.a. één actieve verbinding, die even werkzaam is als ritonavir. De blootstelling aan deze metaboliet is echter maar 3% van die van ritonavir zelf. |
| Eliminatie | ca. 86 % met de feces. Door de sterke eiwitbinding geen belangrijke mate van eliminatie door hemodialyse of peritoneale dialyse. |
| T 1/2el | 3–5 uur. |
Geneesmiddelgroep
ritonavir hoort bij de groep HIV proteaseremmers.