captopril/hydrochloorthiazide

• Hypertensie, die op behandeling met captopril of een diureticum als monotherapie onvoldoende heeft gereageerd.

Gelijktijdige behandeling met een ACE-remmer en een angiotensinereceptorblokker vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij patiënten met diabetes of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van captopril in combinatie met aliskiren gecontra-indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

Het door het diureticum veroorzaakte kaliumverlies wordt gewoonlijk door het kaliumsparend effect van de ACE-remmer tegengegaan.

Kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. cotrimoxazol, tacrolimus, ciclosporine) versterken het effect op het serumkaliumgehalte en kunnen tot hyperkaliëmie leiden, met name bij gestoorde nierfunctie.

Stoffen die hypokaliëmie veroorzaken zoals bepaalde laxantia en diuretica, parenteraal amfotericine B, lithiumzouten en corticosteroïden kunnen het hypokaliëmisch effect van het diureticum versterken. Door hypokaliëmie (intra- en extracellulair) of hypomagnesiëmie neemt de toxiciteit van hartglycosiden en van geneesmiddelen die het QT-interval verlengen toe; tevens kan dit bij gebruik van ketanserine leiden tot ventriculaire hartritmestoornissen; verder kan de werking van niet-depolariserende spierrelaxantia toenemen.

NSAID’s (incl. COX2-remmers en acetylsalicylzuur > 3 g/dag) kunnen het antihypertensief effect en de nierfunctie verminderen; ook kan het serumkaliumgehalte toenemen.

Bij gelijktijdig gebruik van carbamazepine is er meer kans op hyponatriëmie; controleer de elektrolyten.

Bij combinatie met calciumzouten en plasmacalciumverhogende middelen is een stijging van de serumcalciumconcentratie te verwachten, waardoor een strikte controle van het serumcalcium vereist is.

De renale lithiumklaring neemt af door toegenomen terugresorptie in de tubulus; combinatie wordt afgeraden, indien toch noodzakelijk de lithiumspiegel zorgvuldig monitoren.

De werking van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan enerzijds door het diureticum worden geantagoneerd, terwijl anderzijds door de ACE-remmer het bloedglucoseverlagend effect kan toenemen.

Hars zoals colestyramine kan de resorptie verminderen; thiazide-diureticum ten minste 1 uur vóór of 4–6 uur ná colestyramine toedienen.

Thiaziden kunnen de renale excretie van cytostatica doen afnemen.

Bij gelijktijdig gebruik met vasopressieve sympathicomimetica en andere stoffen die het antihypertensief effect van captopril kunnen verminderen is controle van de bloeddruk aanbevolen.

Er is meer kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).

Er is meer kans op een nitritoïde reactie, als gevolg van intraveneuze toediening van aurothiomalaat bij gelijktijdige inname van ACE-remmers. Nitritoïde reacties, welke vrij ernstig kunnen zijn, worden gekenmerkt door roodheid in het gezicht, misselijkheid, duizeligheid en hypotensie.

Bij combinatie met een DPP4-remmer (sitagliptine, vildagliptine) of een mTOR-remmer (everolimus, (tem)sirolimus) en een ACE-remmer is er meer kans op angio-oedeem.

• erfelijk/idiopathisch angio-oedeem of een voorgeschiedenis van angio-oedeem na een eerdere behandeling met een ACE-remmer;
• ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min);
• ernstige leverfunctiestoornis;
• overgevoeligheid voor thiazide-diuretica, sulfonamiden of ACE–remmers.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.

Symptomatische hypotensie kan soms na een eerste dosis optreden; de kans hierop is groter bij volume- en/of natriumdepletie, vooral na agressieve diuretische therapie en bij ernstige renine-afhankelijke hypertensie; dergelijke patiënten klinisch instellen. Vanwege het risico van een ernstige hypotensieve reactie is klinische instelling op ACE-remmers ook aangewezen bij levercirrose met ascites, nierfunctiestoornissen, bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier, dialyse en indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is zoals bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen.

Hypotensie die tijdens operatie en anesthesie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming kan worden gecorrigeerd door vloeistoftoediening.

Om de kans op een ernstige hypotensieve reactie te minimaliseren een bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2–3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer staken.

Voorzichtig bij aorta- of mitralisklepstenose en hypertrofische cardiomyopathie vanwege het risico van verminderde coronairperfusie als gevolg van de verlaagde bloeddruk. Vermijd het gebruik van een ACE-remmer bij hemodynamisch significante obstructie van het uitstroomtraject en bij cardiogene shock.

Bij een bestaande nieraandoening wordt aanbevolen voor het begin van de therapie het urine-eiwit te bepalen en dit de eerste maanden regelmatig te herhalen. Bij proteïnurie van > 1 g per 24 uur en bij toenemende proteïnurie voortzetten van de behandeling afwegen. Bij sommige nieraandoeningen, met name bij een bilaterale stenose van de arteriae renalis of een unilaterale nierarteriestenose bij slechts één functionerende nier, werd acute achteruitgang van de nierfunctie waargenomen na daling van de bloeddruk door captopril; de therapie dient dan te worden gestaakt.

Periodiek serumelektrolytconcentraties, met name van kalium, controleren en zo nodig corrigeren. Dit is vooral van belang bij overmatig braken, diarree, diabetes mellitus, parenterale toediening van vloeistoffen of een streng zoutarm dieet, omdat dan de kans op hypokaliëmie is toegenomen.

Bij diabetes mellitus is extra controle van bloedglucosewaarden, bij hyperlipidemie van serumlipiden aangewezen.

Vanwege de kans op neutropenie bedacht zijn op infecties; bij tekenen van infecties het bloedbeeld hierop controleren en bij een neutrofielenaantal < 1000/mm³ de therapie staken. Bij een gestoorde nierfunctie, collageenziekte of een behandeling met immunosuppressiva of allopurinol vanwege meer kans op neutropenie voor het begin van, en iedere twee weken tijdens de behandeling gedurende drie maanden het bloedbeeld controleren, daarna periodiek. Enkele van dergelijke patiënten ontwikkelden ernstige infecties die in enkele gevallen niet reageerden op intensieve antibiotische behandeling.

Bij optreden van angio-oedeem de toediening staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er kans op luchtwegobstructie; tevens zo snel mogelijk adrenaline (0,3–0,5 mg) i.m. toedienen en zo nodig maatregelen nemen om de luchtweg vrij te houden. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood), de patiënt langdurig observeren (minstens 12–24 uur) omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd voldoende is. Bij abdominale pijn rekening houden met een mogelijk intestinaal angio-oedeem.

Bij dialyse met ’high flux’-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie gelijktijdig gebruik van ACE-remmers vermijden vanwege een zeer groot risico op anafylactoïde reacties, of dialyseren met een ander type membraan. Bij desensibilisatiebehandeling met dierlijke gifstoffen zijn anafylactische reacties beschreven; wees voorzichtig met ACE-remmers.

Bij ontwikkelen van icterus of een significante stijging van de leverenzymwaarden de therapie staken. Voorzichtig bij gestoorde leverfunctie omdat verschuivingen in vloeistof- en elektrolytenevenwicht coma hepaticum kunnen bevorderen.

Bij bepaalde patiënten kan hyperurikemie voorkomen of manifeste jicht worden ontwikkeld.

Bij een acute daling van de gezichtsscherpte of acute oogpijn (binnen enkele uren tot weken na start van de behandeling) de behandeling onmiddellijk stopzetten. Indien de oogdruk verhoogd is, deze proberen te verminderen, vanwege de kans op acuut gesloten-kamerhoekglaucoom bij gebruik van hydrochloorthiazide.

Thiaziden kunnen de magnesiumexcretie verhogen en zo leiden tot hypomagnesiëmie.

Wegens hun invloed op het calciummetabolisme kunnen thiaziden bijschildklierfunctieproeven verstoren. Captopril kan een fout-positieve reactie op aceton in de urine geven.

De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen en adolescenten < 18 jaar zijn niet vastgesteld.

ACE-remmers en angiotensinereceptorblokkers zijn minder effectief tegen hypertensie bij negroïde dan bij niet-negroïde mensen.

Symptomen
toegenomen diurese, elektrolytenstoornissen, ernstige hypotensie, hartaritmieën, bradycardie, verminderd bewustzijn (waaronder coma), convulsies, parese, nierfalen.

Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info.

Combinatie van een ’angiotensine converting enzyme’-(ACE)-remmer en een thiazide-diureticum.

Meer details:

• captopril#eigenschappen
• hydrochloorthiazide#eigenschappen