perindopril/indapamide

• Essentiële hypertensie die onvoldoende heeft gereageerd op behandeling met perindopril als monotherapie.

Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van perindopril/indapamide in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

Het door het diureticum veroorzaakte kaliumverlies wordt gewoonlijk door het kaliumsparend effect van perindopril tegengegaan; wees voorzichtig bij toediening van kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. trimethoprim, tacrolimus, ciclosporine) vanwege de kans op hyperkaliëmie, met name bij bestaande gestoorde nierfunctie. Bij combinatie met kaliumverlagende middelen, zoals amfotericine B (parenteraal), corticosteroïden, ACTH of stimulerende laxantia is er meer kans op een hypokaliëmie.

Hypokaliëmie (intra- en extracellulair) of hypomagnesiëmie versterkt de toxiciteit van digoxine (cave ECG) en van geneesmiddelen die het QT-interval verlengen.

Wees voorzichtig bij combinatie met geneesmiddelen die ’Torsade de pointes’ kunnen veroorzaken, zoals klasse IA en III anti-aritmica, haloperidol en droperidol, andere antipsychotica, erytromycine, moxifloxacine, methadon en anderen, voorkom en corrigeer hierbij een hypokaliëmie en controleer het QT-interval met een ECG.

Comedicatie met NSAID’s (incl. COX-2-remmers) doet het antihypertensief effect verminderen, de nierfunctie verslechteren (incl. acuut nierfalen, vaak reversibel) en het serumkaliumgehalte toenemen; wees extra voorzichtig bij ouderen en patiënten met een bestaande gestoorde nierfunctie.

Combinatie met baclofen, tricyclische antidepressiva, antipsychotica, bepaalde anesthetica en andere antihypertensiva kunnen het antihypertensief effect versterken.

Patiënten met meer kans op radiocontrast-nefropathie dienen voor blootstelling aan radiocontrast intraveneuze (re)hydratie te ontvangen.

De renale lithiumklaring neemt af door toegenomen terugresorptie in de tubulus; verlaging van de lithiumdosis kan nodig zijn; controleer de lithiumspiegel.

Thiaziden verminderen de calciumuitscheiding en kunnen zo hypercalciëmie veroorzaken, wees daarom voorzichtig bij combinatie met calciumzouten.

De werking van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan enerzijds door het diureticum worden geantagoneerd, terwijl anderzijds door de ACE-remmer het bloedglucoseverlagend effect kan toenemen. Wees voorzichtig bij combinatie met metformine vanwege de kans op lactaatacidose.

Bij combinatie met estramustine, een mTOR-remmer (everolimus, temsirolimus) of een DPP4-remmer (linagliptine, saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine) is er meer kans op angio-oedeem.

Er is meer kans op hematologische reacties (m.n. neutropenie) bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).

Er is meer kans op een nitritoïde reactie, als gevolg van intraveneuze toediening van aurothiomalaat bij gelijktijdige inname van ACE-remmers. Nitritoïde reacties, welke vrij ernstig kunnen zijn, worden gekenmerkt door roodheid in het gezicht, misselijkheid, duizeligheid en hypotensie.

• ernstige nierinsufficiëntie (klaring < 30 ml/min), dialyse;
• ernstig gestoorde leverfunctie, hepatische encefalopathie;
• onbehandeld gedecompenseerd hartfalen;
• hypokaliëmie;
• angio-oedeem in de voorgeschiedenis (erfelijk, idiopathisch of al dan niet in verband met een ACE-remmer);
• overgevoeligheid voor ACE–remmers of sulfonamiden.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap, Lactatie en Interacties.

Symptomatische hypotensie kan soms na een eerste dosis optreden; hierop is meer kans bij ouderen, volume/natriumdepletie (bv. streng natriumbeperkt dieet of langdurige behandeling met diuretica), bij ernstige vormen van hartfalen en bij cirrose met oedeem en ascites. Wees bij deze en andere risicopatiënten (o.a. bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire) patiënten voorzichtig. Hypotensie van voorbijgaande aard is geen contra-indicatie voor voortzetting van de behandeling, na herstel van bloeddruk/volume kan de therapie doorgaans worden hervat met een lagere dosis of één van beide bestandsdelen.

Periodieke controle van creatinine en kalium is aangewezen; twee weken na begin behandeling en iedere twee maanden indien de therapeutische instelling stabiel is. Controleer vóór aanvang van en regelmatig tijdens de behandeling ook het natriumgehalte, met name vaker bij ouderen en patiënten met levercirrose. Extra voorzichtigheid en controle van de nierfunctie en kaliumspiegel wordt aangeraden bij nierinsufficiëntie en renovasculaire hypertensie; stel deze patiënten klinisch in.

Vooral bij verminderde nierfunctie en in het bijzonder indien deze gepaard gaat met collageenziekten of behandeling met immunosuppressiva het bloedbeeld (m.n. het aantal leukocyten) controleren vanwege de toegenomen kans op neutropenie. Sommige van deze patiënten ontwikkelen, met name bij gebruik van immunosuppressiva, ernstige infecties welke in enkele gevallen niet reageerden op intensieve antibiotische behandeling. Instrueer de patiënt zich te melden bij elk teken van infectie.

De kans op hyperkaliëmie is vergroot bij een leeftijd > 70 jaar, bestaande nierfunctiestoornis, ongecontroleerde diabetes mellitus en ten tijde van dehydratie, cardiale decompensatie en bij het bestaan van een metabole acidose. Stel patiënten met ernstig hartfalen (NYHA-klasse IV) en bij insuline-afhankelijke diabetes mellitus klinisch in vanwege de kans op hyperkaliëmie. Er is meer kans op hypokaliëmie bij patiënten met cirrose met oedeem en ascites, coronaire aandoeningen, hartfalen en bij ouderen. Bestaande verlenging van het QT-interval, hypokaliëmie en bradycardie zijn predisponerende factoren voor het ontstaan van (mogelijk fatale) ’torsade de pointes’. Controleer ook op hypomagnesiëmie en hypochloremische alkalose.

De bloedglucosewaarde nauwkeurig controleren bij gebruik van medicatie voor diabetes, met name in de eerste maand van de therapie.

Voorzichtig bij gestoorde leverfunctie omdat verschuivingen in vloeistof- en elektrolytenevenwicht coma hepaticum kunnen veroorzaken. Bij ontwikkeling van icterus of significante stijging van leverenzymwaarden de behandeling staken.

Indien angio-oedeem optreedt, het gebruik staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er kans op luchtwegobstructie; dien zo snel mogelijk 0,3–0,5 mg adrenaline i.m. toe en/of neem maatregelen om de luchtweg open te houden. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood), de patiënt langdurig observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Bij abdominale pijn rekening houden met een mogelijk intestinaal angio–oedeem.

Tijdens desensibilisatiebehandeling met dierlijke gifstoffen zijn anafylactische reacties beschreven; wees voorzichtig met ACE-remmers. Bij dialyse met ’high flux’-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie gelijktijdig gebruik van ACE-remmers vermijden vanwege de kans op anafylactoïde reacties.

Er is melding gemaakt van fotosensibilisatie bij gebruik van thiaziden; bij optreden overwegen de behandeling te staken. Indien de behandeling toch noodzakelijk is; bescherm de blootgestelde huid tegen zon- of UVA-licht.

Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming, kan worden gecorrigeerd door volumevergroting; indien mogelijk één dag voor de operatie de ACE-remmer staken.

Thiaziden verminderen de calciumuitscheiding en kunnen zo hypercalciëmie veroorzaken, voorzichtigheid is daarom geboden bij maligne aandoeningen of hyperparathyreoïdie.

Werking en veiligheid bij kinderen en adolescenten < 18 jaar is nog niet vastgesteld. Vanwege onvoldoende ervaring dit preparaat niet gebruiken bij dialysepatiënten en bij onbehandeld hartfalen. Bij een bilaterale stenose of een unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier, zoals na niertransplantatie, wordt het gebruik van dit preparaat niet aanbevolen.

Indapamide kan een positieve uitslag geven in een dopingtest.

ACE-remmers zijn minder effectief tegen hypertensie bij negroïde dan bij niet-negroïde mensen.

Therapie
Perindoprilaat is dialyseerbaar.

Zie voor symptomen en behandeling vergiftigingen.info.

Combinatie van een ’angiotensine converting enzyme’-(ACE)-remmer en een diureticum van het sulfonamide type farmacologisch verwant aan thiazideverbindingen. Werkingsduur: ca. 24 uur.

Meer informatie:

• perindopril#eigenschappen
• indapamide#eigenschappen