enalapril/hydrochloorthiazide

• Hypertensie, die onvoldoende heeft gereageerd op een behandeling met enalapril of diureticum alleen.

Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m² ) is het gebruik van enalapril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

NSAID’s (incl. COX-2-remmers en acetylsalicylzuur > 3 g/dag) kunnen het diuretisch, natriuretisch en antihypertensief effect verminderen en de nierfunctie (verder) verslechteren (vaak reversibel) met een verhoging van de serumkaliumconcentratie.

Het door het diureticum veroorzaakte kaliumverlies wordt gewoonlijk door het kaliumsparend effect van de ACE-remmer tegengegaan; voorzichtigheid is echter geboden bij toediening van kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. trimethoprim, tacrolimus, ciclosporine) vanwege de kans op hyperkaliëmie, met name bij gestoorde nierfunctie en bij comedicatie met digoxine. Gelijktijdig gebruik van middelen die de kaliumuitscheiding verhogen, zoals corticosteroïden, laxantia, parenteraal amfotericine B, corticosteroïden, glycyrrhizine in drop/zoethout of ACTH kan leiden tot hypokaliëmie. Door hypokaliëmie (intra- en extracellulair) zijn digoxine en geneesmiddelen die het QT-interval verlengen eerder toxisch; verder kan de gevoeligheid voor niet-depolariserende spierrelaxantia toenemen.

De renale lithiumklaring neemt af door toegenomen terugresorptie in de tubulus; indien combinatie toch noodzakelijk is, de lithiumspiegel zorgvuldig controleren.

De werking van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan enerzijds door het diureticum worden geantagoneerd, terwijl anderzijds door de ACE-remmer het bloedglucoseverlagend effect kan toenemen.

Metformine voorzichtig toepassen in verband met de kans op lactaatacidose.

Colestyramine kan de resorptie van hydrochloorthiazide verminderen en dient 1 uur ná of 4–6 uur vóór de combinatie te worden ingenomen.

De kans op leukopenie, neutropenie en agranulocytose kan toenemen bij combinatie met immunosuppressiva of allopurinol, in het bijzonder indien tevens sprake is van een nierfunctiestoornis of van collageen vaatlijden.

Er is meer kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).

Er is meer kans op (orthostatische) hypotensie bij combinatie met α– en β-blokkers, alcohol, analgetica, anesthetica, tricyclische antidepressiva, antipsychotica, barbituraten, calciumantagonisten, cimetidine, narcotica en nitraten.

Er is meer kans op een nitritoïde reactie, als gevolg van intraveneuze toediening van aurothiomalaat bij gelijktijdige inname van ACE-remmers. Nitritoïde reacties, welke vrij ernstig kunnen zijn, worden gekenmerkt door roodheid in het gezicht, misselijkheid, duizeligheid en hypotensie.

Bij combinatie van hydrochloorthiazide en methyldopa is hemolytische anemie gemeld.

Bij combinatie van een mTOR-remmer (everolimus, sirolimus, temsirolimus) en een ACE-remmer is er meer kans op angio-oedeem.

• ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring ≤ 30 ml/min);
• anurie;
• ernstige leverfunctiestoornis;
• een voorgeschiedenis van angio-oedeem (erfelijk, idiopathisch of na een eerdere behandeling met een ACE-remmer);
• overgevoeligheid voor thiazide-diuretica of sulfonamiden.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.

Vanwege de kans op een ernstige hypotensieve reactie is klinische instelling op ACE-remmers aangewezen bij levercirrose met ascites, ernstige volume- en/of natriumdepletie, ernstige renine-afhankelijke hypertensie, bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier, dialyse en indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is zoals bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Wees voorzichtig bij aortastenose en hypertrofische cardiomyopathie. Om de kans op een ernstige hypotensieve reactie te minimaliseren, een bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2–3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer staken. Een tijdelijke hypotensieve reactie is geen contra-indicatie voor toediening van volgende doses, welke meestal zonder problemen gegeven kunnen worden na volume-expansie.

Hypotensie die tijdens operatie/anesthesie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming kan worden gecorrigeerd door vloeistoftoediening; overweeg indien mogelijk de ACE-remmer één dag voor de operatie te staken.

Vooral bij een gestoorde nierfunctie rekening houden met (acute) achteruitgang van de nierfunctie en klinisch instellen op ACE-remmers. Overweeg de behandeling te staken bij optreden van progressieve nierinsufficiëntie. Bij renovasculaire hypertensie en nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 80 ml/min) is aanpassing van de dosering nodig en moet dit preparaat niet als begintherapie worden toegepast.

Wees voorzichtig bij gestoorde leverfunctie omdat verschuivingen in vloeistof- en elektrolytenevenwicht coma hepaticum kunnen veroorzaken. Bij ontwikkeling van icterus of significante stijging van leverenzymwaarden de behandeling staken.

Periodiek serumelektrolytconcentraties, met name van kalium, controleren. Dit is vooral van belang bij overmatig braken, diarree, diabetes mellitus, parenterale toediening van vloeistoffen en streng zoutarm dieet, omdat er meer kans is op hypokaliëmie. Een forse hypercalciëmie kan een signaal zijn van een latente hyperparathyreoïdie.

Bij diabetes mellitus is extra controle van bloedglucosewaarden (m.n. in de eerste maand van de behandeling met een ACE-remmer) aangewezen.

Bij hyperlipidemie serumlipiden extra controleren.

Indien angio-oedeem optreedt, het gebruik staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er kans op luchtwegobstructie; dien zo snel mogelijk adrenaline (0,3–0,5 mg) i.m. toe en/of neem maatregelen om de luchtweg open te houden. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood), de patiënt langdurig observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Bij abdominale pijn rekening houden met een mogelijk intestinaal angio–oedeem.

Wees voorzichtig tijdens desensibilisatiebehandeling met dierlijke gifstoffen, hierbij zijn anafylactische reacties beschreven in combinatie met ACE-remmers. Bij dialyse met ’high flux’-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie gelijktijdig gebruik van ACE-remmers vermijden vanwege kans op anafylactoïde reacties.

Een lupus erythematodes kan mogelijk worden geactiveerd.

ACE-remmers en angiotensinereceptorblokkers zijn minder effectief tegen hypertensie bij negroïde dan bij niet-negroïde mensen.

Er is geen ervaring met toepassing na een recente niertransplantatie en bij kinderen < 18 jaar.

Symptomen
hypotensie, dehydratie, elektrolytendepletie (hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypochloremie), stupor, circulatoire shock, palpitaties, bradycardie, duizeligheid, angst, hoest.

Zie voor meer symptomen en behandeling op vergiftigingen.info.

Combinatie van een ’angiotensine converting enzyme’-(ACE)-remmer en een thiazide-diureticum. Werkingsduur: ca. 24 uur.

Meer informatie:

• enalapril#eigenschappen
• hydrochloorthiazide#eigenschappen