ramipril/hydrochloorthiazide
Samenstelling
Ramipril/Hydrochloorthiazide Tabletten Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet
Bevat per tablet: ramipril 5 mg, hydrochloorthiazide 25 mg.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). |
| OTC | Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol. |
| MNT | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
ramipril/hydrochloorthiazide vergelijken met een ander geneesmiddel.
Advies
Diuretica, β-blokkers, calciumantagonisten (dihydropyridinen), angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers en angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) verlagen de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Comorbiditeit en specifieke patiëntenkenmerken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. De voorkeur gaat uit naar middelen met een 24-uurs werkzaamheid. Als één middel onvoldoende effectief is, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het verhogen van de dosis; tevens beperkt het de bijwerkingen als gevolg van een dosisverhoging. De vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.
Indicaties
- Hypertensie, die onvoldoende heeft gereageerd op behandeling met een diureticum of ramipril alléén.
Dosering
De tablet kan worden gehalveerd voor de toepassing van een lagere dosering.
Hypertensie bij patiënten zonder diuretica of die tijdelijk (2–3) dagen stoppen met diureticum:
Volwassenen:
De dosis individueel aanpassen. Begindosering ½ tablet 1×/dag, zo nodig verhogen tot 1 tablet 1×/dag; maximaal is 10/25 mg, waarbij naast de combinatietablet (5/25 mg) nog ramipril 5 mg extra gegeven wordt.
Hypertensie bij patiënten met diuretica (die niet 2–3 dagen kunnen stoppen met diureticum):
Volwassenen:
alleen met combinatiepreparaat beginnen na titratie van de dosering van de afzonderlijke bestanddelen; starten met ramipril 1,25 mg/dag, vervolgens overstappen op combinatie: 2,5/12,5 mg/dag (= ½ tablet).
Bij nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30–60 ml/min): alleen met combinatiepreparaat beginnen na titratie van de dosering van de afzonderlijke bestanddelen; maximaal 5/25 mg/dag (= 1 tablet).
Bij licht tot matig gestoorde leverfunctie: alleen met combinatiepreparaat beginnen na titratie van de dosering van de afzonderlijke bestanddelen; maximaal 2,5/12,5 mg /dag (= ½ tablet).
De tabletten zonder kauwen innemen met water, op een vast tijdstip van de dag, gewoonlijk ’s morgens.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): hoofdpijn, duizeligheid. Niet-productieve prikkelhoest, bronchitis. Ontregeling diabetes mellitus, verminderde glucosetolerantie, verergering van jicht, stijging cholesterol-en/of triglyceridenspiegels. Vermoeidheid, asthenie.
Soms (0,1-1%): myocardischemie, tachycardie, aritmie, palpitaties, perifeer oedeem. Daling van aantal witte en/of rode bloedcellen, daling van hemoglobine, hemolytische anemie, vermindering van het aantal bloedplaatjes. Vertigo, paresthesie, brandend gevoel, tremor, dysgeusie, ageusie, visusstoornissen (wazig zicht, conjunctivitis), tinnitus. Sinusitis, dyspneu, neuscongestie. Gastro-intestinale ontsteking, digestieve stoornissen, dyspepsie, gastritis, misselijkheid, constipatie, gingivitis. (Acute) nierfunctiestoornissen. (Fataal) angio-oedeem, psoriasiforme dermatitis, hyperhidrose, (maculopapuleuze) huiduitslag, jeuk, alopecia. Myalgie. Anorexie, daling van het kaliumgehalte in het bloed, dorst. (Orthostatische) hypotensie, syncope, blozen. Voorbijgaande erectiele disfunctie. Pyrexie, borstpijn. (Fatale) cholestatische of cytolytische hepatitis, cholecystitis calculosa, stijging van leverenzymwaarden en/of geconjugeerd bilirubine. Depressieve stemming, apathie, angst, zenuwachtigheid, slaapstoornissen.
Zeer zelden (< 0,01%): braken, afteuze stomatitis, glossitis, diarree, droge mond. Stijging van het natriumgehalte in het bloed.
Verder zijn gemeld: myocardinfarct. Beenmerginsufficiëntie, neutropenie, agranulocytose, pancytopenie, eosinofilie. Cerebrale ischemie (incl. CVA, TIA), parosmie. Xanthopsie, verminderde traansecretie, acuut gesloten kamerhoekglaucoom. Gehoorstoornissen. Verergering van astma. Allergische alveolitis, niet-cardiogeen longoedeem. (Fatale) pancreatitis, gestegen alvleesklierenzymen, angio-oedeem van de dunne darm. Sialo-adenitis. Interstitiële nefritis, verergering van proteïnurie. Toxische epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom, erythema multiforme, pemfigus, verergering van psoriasis, exfoliatieve dermatitis, fotosensibilisatie, onycholysis, pemfigoïde of lichenoïde exantheem of enantheem, systemische lupus erythematodes. Artralgie, spierspasmen, spierzwakte, musculoskeletale stijfheid, tetanie. Daling van het natriumgehalte in het bloed, syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH), glucosurie, metabole alkalose, hypochloremie, hypomagnesiëmie, hypercalciëmie, dehydratie. Trombose, vasculaire stenose, hypoperfusie, fenomeen van Raynaud, vasculitis. Anafylactische of anafylactoïde reacties, toename van antinucleaire antilichamen. Acute leverinsufficiëntie, cholestatische icterus. Verminderd libido, gynaecomastie. Verwardheid, rusteloosheid, concentratiestoornis.
Voor andere bijwerkingen zie:
Interacties
Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m² ) is het gebruik van ramipril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.
Het door het diureticum veroorzaakte kaliumverlies wordt gewoonlijk door het kaliumsparend effect van ramipril tegengegaan; voorzichtigheid is echter geboden bij toediening van kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (trimethoprim, tacrolimus, ciclosporine) vanwege het effect op het serumkaliumgehalte dat kan leiden tot hyperkaliëmie, met name bij gestoorde nierfunctie en bij comedicatie met digoxine. Corticosteroïden, ACTH, amfotericine B, grote hoeveelheden zoethout (drop), laxantia (langdurig gebruik) en andere kaliuretische of plasmakaliumverlagende stoffen verhogen de kans op hypokaliëmie.
Bij digoxine, geneesmiddelen die het QT-interval verlengen en anti-aritmica kan bij stoornissen in de elektrolytenhuishouding (hypokaliëmie, hypomagnesiëmie) de pro-aritmische toxiciteit eerder bereikt zijn, of het anti-aritmisch effect kan afgenomen zijn.
Bij combinatie met calciumzouten en plasmacalciumverhogende middelen is een stijging van de serumcalciumconcentratie te verwachten, waardoor een strikte controle van het serumcalcium vereist is.
NSAID’s kunnen het antihypertensieve effect verminderen; ook kan het serumkaliumgehalte toenemen en is de kans op achteruitgang van de nierfunctie groter.
Bij gelijktijdig gebruik met vasopressieve sympathicomimetica en andere stoffen die het antihypertensief effect van ramipril kunnen verminderen is controle van de bloeddruk aanbevolen.
De excretie van lithium kan door ACE-remmers zijn verminderd waardoor sneller de toxische grens van lithium bereikt wordt. Gelijktijdig gebruik van thiazide-diuretica kan het risico van lithiumvergiftiging versterken, waardoor deze combinatie afgeraden wordt.
De werking van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan enerzijds door het diureticum worden geantagoneerd, terwijl anderzijds door de ACE-remmer het bloedglucoseverlagend effect kan toenemen.
Bij spierrelaxantia van het curaretype is een verlenging van het spierrelaxerend effect mogelijk.
Bij gelijktijdig gebruik van anticoagulantia kan de werking van het anticoagulans verminderd zijn ten gevolge van hydrochloorthiazide.
Hydrochloorthiazide vermindert de excretie van penicilline en kinine.
Bij combinatie met carbamazepine is er meer kans op hyponatriëmie.
Er is meer kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. methyldopa, allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).
Er is meer kans op een nitritoïde reactie, als gevolg van intraveneuze toediening van aurothiomalaat bij gelijktijdige inname van ACE-remmers. Nitritoïde reacties, welke vrij ernstig kunnen zijn, worden gekenmerkt door roodheid in het gezicht, misselijkheid, duizeligheid en hypotensie.
Bij combinatie van een DPP4-remmers (sitagliptine, vildagliptine) of een mTOR-remmer (everolimus, temsirolimus) met een ACE-remmer is er meer kans op angio-oedeem.
Colestyramine en andere enteraal toegediende ionenuitwisselaars verminderen absorptie van hydrochloorthiazide; hydrochloorthiazide minimaal 1 uur vóór of 4–6 uur ná deze geneesmiddelen innemen.
Zwangerschap
Teratogenese: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, persisterende ductus arteriosus en schedelhypoplasie.
Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, hypotensie en hyperkaliëmie. Bij gebruik van hydrochloorthiazide dient er bij de vrouw rekening te worden gehouden met afname van het circulerend bloedvolume en bij de neonaat met icterus neonatorum, trombocytopenie en verstoring van de elektrolytenbalans.
Advies: Gebruik tijdens het 1e trimester wordt niet aanbevolen; gebruik tijdens het 2e en 3e trimester is gecontra-indiceerd.
Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2e trimester heeft plaatsgevonden van de foetus een echoscopie verrichten van de nieren en de schedel. Neonaten nauwkeurig controleren op hypotensie, oligurie en hyperkaliëmie.
Lactatie
Overgang in moedermelk: Ja (ramipril, hydrochloorthiazide).
Farmacologisch effect: Verhoogd vrij bilirubine, overgevoeligheid, hypokaliëmie (hydrochloorthiazide).
Overige: Thiazide-diuretica kunnen de lactatie remmen.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor ACE-remmers, thiazide-diuretica of sulfonamiden;
- ernstige nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 30 ml/min) bij niet-gedialyseerde patiënten;
- ernstig gestoorde leverfunctie, hepatische encefalopathie;
- klinisch belangrijke elektrolytstoornissen;
- angio-oedeem in de anamnese (al dan niet in verband met een ACE-remmer);
- significante bilaterale arteria renalis stenose of stenose van de arteria renalis van één functionerende nier;
- extracorporale behandelingen die leiden tot contact van bloed met negatief geladen oppervlakken (bv. dialyse met ’high flux’-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie).
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap, Lactatie en Interacties.
Waarschuwingen
Gebruik bij een sterk geactiveerd renine-angiotensine-systeem (zoals bij volumedepletie, gedecompenseerd hartfalen, levercirrose en/of ascites, stenose van de nierarterie, hemodynamisch relevante in- of uitstroombelemmering van de linkerventrikel) kan leiden tot een acute uitgesproken bloeddrukdaling en een achteruitgang van de nierfunctie.
Voor en tijdens behandeling nierfunctie controleren, met name bij bestaande nierfunctiestoornis, congestieve hartinsufficiëntie, na een recente niertransplantatie of bij renovasculaire ziekte.
Patiënten met hartfalen klinisch instellen.
Het is niet aan te raden van een monotherapie met een thiazide-diureticum direct over te gaan op de combinatie met een ACE-remmer; vanwege de kans op hypotensie dient het diureticum 2–3 dagen te worden gestopt, voordat met de (combinatie met) ACE-remmer wordt begonnen.
Hyperkaliëmie kan optreden met name bij nierfunctieverlies, hartfalen en diabetes mellitus; een adequate controle van serumkalium wordt aanbevolen.
Bij ouderen en andere patiënten met meer kans op hyponatriëmie, de serumnatriumspiegel regelmatig controleren.
Voorzichtig bij leverfunctiestoornissen, omdat verschuivingen in vloeistof- en elektrolytenevenwicht coma hepaticum kunnen veroorzaken.
Bij nierinsufficiëntie, vooral als die gepaard gaat met vasculaire collageenziekte, is periodieke bepaling van het aantal witte bloedlichaampjes aanbevolen.
Indien angio-oedeem optreedt, het gebruik staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft en er kans is op luchtwegobstructie tevens zo snel mogelijk 0,5 mg adrenaline i.m. toedienen. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood), de patiënt langdurig observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden mogelijk niet afdoende is. Ook intestinaal angio-oedeem is gemeld bij gebruik van ACE-remmers.
Bij desensibilisatie tegen dierlijke gifstoffen zijn anafylactoïde reacties beschreven, wees voorzichtig met ACE-remmers.
Bij een acute daling in de gezichtsscherpte of acute oogpijn (binnen enkele uren tot weken na start van de behandeling) de behandeling onmiddellijk stopzetten. Indien de oogdruk verhoogd is, deze proberen te verminderen, vanwege de kans op acuut gesloten-kamerhoekglaucoom na gebruik van hydrochloorthiazide.
Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming, kan worden gecorrigeerd door volumevergroting.
Werking en veiligheid bij kinderen < 18 jaar is nog niet vastgesteld.
Overdosering
Symptomen
Perifere vasodilatatie (met ernstige hypotensie, shock), bradycardie, elektrolytenstoornissen, nierinsufficiëntie, hartaritmie, bewustzijnsstoornissen, cerebrale convulsies, paresen, paralytische ileus. Bij prostaathyperplasie kan een overdosering met hydrochloorthiazide acute urineretentie veroorzaken.
Zie voor meer symptomen en behandeling van een vergiftiging met ramipril/hydrochloorthiazide de stofmonografie opvergiftigingen.info.
Eigenschappen
Combinatie van een ’angiotensine converting enzyme’-(ACE)-remmer en een thiazide-diureticum. Werkingsduur: ca. 24 uur.
Informatie over farmacokinetische eigenschappen:
Geneesmiddelgroep
ramipril/hydrochloorthiazide hoort bij de groep ACE-remmer met diureticum.