mefloquine
Samenstelling
Lariam (als hydrochloride) Roche Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 250 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). |
| OTC | Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol. |
| MNT | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij het bestrijden van malaria staat voorkómen van muggenbeten en primaire profylaxe voorop. De keuze van de profylactische behandeling wordt bepaald door de reisbestemming, karakteristieken van de persoon en de duur van het verblijf. De GGD’s en gespecialiseerde centra beschikken over de meest recente gegevens van resistentie in malariagebieden en meest recente richtlijnen voor malariaprofylaxe. In sommige gevallen kan het gewenst zijn een noodbehandeling mee te nemen. De behandeling van malaria wordt bepaald door de ernst van de ziekte en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum. Mefloquine kan zowel voor de profylaxe als de (nood)behandeling van malaria in aanmerking komen.
Indicaties
Behandeling van:
- malaria, m.n. wanneer deze wordt veroorzaakt door stammen van Plasmodium falciparum die resistent zijn tegen andere malariamiddelen;
- Plasmodium vivax en gemengde malaria.
Profylaxe:
- voor reizigers naar malariagebieden waar een groot infectierisico bestaat voor stammen van Plasmodium falciparum die resistent zijn tegen andere malariamiddelen.
Dosering
Acute malaria-aanval:
Volwassenen en kinderen:
Totale dosis bij niet-immune en gedeeltelijk immune patiënten: 20–25 mg/kg lichaamsgewicht;
dit is bij een lichaamsgewicht van 5–20 kg: ¼ tablet per 2½–3 kg;
20–30 kg: 2–3 tabletten;
> 30–45 kg: 3–4 tabletten;
> 45–60 kg: 5 tabletten;
> 60 kg: 6 tabletten.
Er is weinig ervaring met curatief gebruik van mefloquine bij zuigelingen, leeftijd < 3 mnd. of gewicht < 5 kg.
Totale dosis bij patiënten woonachtig in malariagebieden: 15 mg/kg lichaamsgewicht kán voldoende zijn;
dit is bij een lichaamsgewicht van 5–20 kg: ¼ tablet per 4 kg;
20–30 kg: 1½–2 tabletten;
> 30–45 kg: 2–3 tabletten;
> 45–60 kg: 3 tabletten;
> 60 kg: 4 tabletten.
Er is weinig ervaring met het curatief gebruik van mefloquine bij zuigelingen, leeftijd < 3 mnd. of gewicht < 5 kg.
Om bijwerkingen zoveel mogelijk te voorkómen of de ernst ervan te verminderen de totale curatieve dosering splitsen in 2–3 doses met een tijdsinterval van 6–8 uur op de volgende wijze: 3+1, 3+2, of 3+2+1 tabletten. Indien binnen 48–72 uur geen verbetering optreedt, een alternatieve behandeling overwegen.
Bij ernstige vormen van acute malaria kan eerst een inleidende kuur van i.v. kinine worden gegeven gedurende 2–3 dagen; na een interval van ten minste 12 uur na de laatste kininedosis mefloquine geven.
Indien binnen 30 minuten na inname wordt gebraakt, een tweede volledige dosis geven. Bij braken 30–60 min na toediening een additionele halve dosis geven.
Indien directe medische hulp niet voorhanden is kan mefloquine bij volwassenen als ’stand by’-geneesmiddel worden voorgeschreven. De zelfbehandeling beginnen met ca. 15 mg/kg (dat is voor patiënten ≥ 45 kg 3 tabletten). Indien binnen 24 uur geen professionele hulp kan worden verkregen en er geen ernstige bijwerkingen optreden, dan een tweede gedeelte van de totale dosering (2 tabletten voor patiënten ≥ 45 kg) 6–8 uur later innemen. Patiënten > 60 kg dienen een extra tablet in te nemen 6–8 uur na de tweede dosis. Eén week na beëindiging van de ’stand by’–behandeling de profylaxe hervatten. Altijd bij de eerste gelegenheid die zich voordoet een arts raadplegen, ook al lijkt men volledig hersteld te zijn.
Als malariaprofylaxe:
De aanbevolen profylactische dosering bedraagt ca. 5 mg/kg 1×/w.;
dit is voor personen > 45 kg: 1 tablet 1×/w.;
30–45 kg: ¾ tablet 1×/w.;
20–30 kg: ½ tablet 1×/w.;
15–20 kg: ¼ tablet 1×/w.
Er is weinig ervaring met profylactisch gebruik van mefloquine bij kinderen, leeftijd < 2 jaar of gewicht < 15 kg.
Voor een goede verdraagzaamheid van mefloquine de profylaxe starten 10 dagen vóór vertrek naar een endemisch gebied: dus de eerste dosis 10 dagen vóór vertrek en de 2e dosis 3 dagen vóór vertrek innemen. De volgende doses eenmaal per week innemen op een vaste dag. Indien dit niet mogelijk is dan een oplaaddosis geven: de wekelijkse profylactische dosis dan op 3 opeenvolgende dagen laten innemen (dag 1, 2, 3), vervolgens op dag 8 en daarna wekelijks; bv. voor volwassenen en kinderen > 45 kg 1 tablet per dag gedurende 3 opeenvolgende dagen, gevolgd door 1 tablet op dag 8 en daarna 1 tablet per week. De volgende wekelijkse doses altijd op dezelfde dag van de week innemen. Het toepassen van oplaaddoses kan echter gepaard gaan met meer bijwerkingen. Bij gelijktijdig gebruik van andere middelen is het soms gewenst 2–3 weken voor vertrek met de profylaxe te beginnen om er zeker van te zijn dat de combinatie van geneesmiddelen goed wordt verdragen. Na vertrek uit het endemische gebied de behandeling nog 4 weken voortzetten.
De tabletten hebben een bittere smaak; met voldoende vloeistof bij voorkeur heel innemen, bij voorkeur na de maaltijd. Zo nodig, bijvoorbeeld bij kleine kinderen, de tabletten breken en suspenderen in een beetje vloeistof.
Bijwerkingen
Bij profylactische doses komen bijwerkingen minder frequent voor dan bij curatieve doses.
Zeer vaak (> 10%): slapeloosheid, abnormale dromen.
Vaak (1–10%): angst, depressie. (Draai)duizeligheid, hoofdpijn. Visusstoornissen (zie ook onder ’verder zijn gemeld’). Misselijkheid, braken, diarree, buikpijn. Jeuk.
Verder zijn gemeld: cardiovasculaire aandoeningen zoals hypo– of hypertensie, opvliegers, tachycardie, bradycardie, ritmestoornissen. Dyspneu, pneumonie, pneumonitis (mogelijk van allergische oorsprong). Hyperhidrosis, alopecia, overgevoeligheid variërend van milde huiduitslag tot anafylactische reactie, erytheem, urticaria, erythema multiforme, Stevens–Johnsonsyndroom. Slaperigheid, evenwichtsverlies, syncope, perifere neuropathie, paresthesie, tremor, ataxie, convulsie, geheugenstoornissen (soms > 3 mnd. aanhoudend), encefalopathie. Verminderde eetlust, concentratiestoornis, rusteloosheid, agitatie, paniekaanvallen, stemmingwisselingen, suïcidale gedachten, (poging tot) zelfmoord, agressie, verwardheid, hallucinaties, psychose, paranoia. Oorsuizen, gehoorbeperking, gedeeltelijke doofheid (soms langdurig). Wazig zien, cataract, netvliesaandoeningen, optische neuropathie (die vertraagd kan optreden tijdens of na de behandeling). Dyspepsie. Oedeem, pijn op de borst, vermoeidheid, malaise, asthenie, koorts, rillingen. Spierzwakte, spierspasmen, myalgie, artralgie. Aplastische anemie, leukopenie, agranulocytose, trombocytopenie, leukocytose. (Asymptomatische tijdelijke) verhoging van ASAT, ALAT en γ-GT, hepatitis, geelzucht, leverfalen.
Interacties
Gelijktijdige toediening met verwante stoffen (bv. kinine, kinidine, chloroquine) kan elektrocardiografische afwijkingen veroorzaken en meer kans geven op convulsies; mefloquine pas 12 uur na het stopzetten van kinine toedienen. Wees ook voorzichtig met andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze de prikkelgeleiding van het hart beïnvloeden zoals andere bekende QT-verlengers, β-blokkers, calciumantagonisten, H1-receptorblokkerende middelen, tricyclische antidepressiva en fenothiazinen.
Interacties met orale bloedglucoseverlagende middelen en vitamine K antagonisten kunnen niet worden uitgesloten: controle (bij profylaxe vóór vertrek) van relevante parameters (bv. INR) is aan te bevelen.
Bij gelijktijdig gebruik met systemisch ketoconazol stijgt de plasmaconcentratie van mefloquine en neemt de halfwaardetijd van mefloquine toe; bij gebruik van ketoconazol tijdens en gedurende 15 weken na de behandeling met mefloquine is er een kans op een verlenging van de QTc-interval. Voorzichtig bij gebruik van andere matig sterke tot sterke remmers van CYP3A4. Mogelijk veranderen sterke CYP3A4–remmers of -inductoren de plasmaconcentratie van mefloquine.
Mefloquine verlaagt de plasmaspiegels van anti-epileptica (bv. carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en valproïnezuur); een dosisaanpassing kan nodig zijn. Bij combinatie van mefloquine en andere geneesmiddelen die de convulsiedrempel verlagen (bv. tricyclische antidepressiva, serotonineheropnameremmers (SSRI’s), bupropion, antipsychotica, tramadol, chloroquine en sommige antibiotica) is er meer kans op convulsies.
Mefloquine is een substraat en een remmer van het Pgp; theoretisch kunnen ook interacties optreden via dit mechanisme; sterke remmers van Pgp (o.a. ketoconazol, itraconazol, kinidine, verapamil, ciclosporine, claritromycine) zouden de plasmaspiegel van mefloquine kunnen verhogen en mefloquine zou als Pgp–remmer de plasmaspiegel van bv. digoxine (Pgp–substraat) kunnen verhogen.
Wanneer mefloquine gelijktijdig met een oraal levend tyfusvaccin wordt ingenomen, kan vermindering van de immuniteit, die door dergelijke vaccins wordt bewerkstelligd, niet worden uitgesloten. Dit type vaccinatie dient daarom ten minste drie dagen voor de eerste inname van mefloquine te zijn voltooid.
Zwangerschap
Mefloquine passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, beperkte gegevens over blootstelling in het 1e trimester. Klinische ervaring met profylactisch gebruik bij honderden zwangerschappen (m.n. gegevens met betrekking tot 2e en 3e trimester) heeft geen aanwijzingen voor embryotoxische of teratogene effecten opgeleverd. De klinische ervaring met gebruik van een hogere dosering (behandeling van malaria) is zeer beperkt. Bij dieren zijn er bij hoge dosering aanwijzingen voor schadelijkheid. Een malaria–infectie zelf kan zorgen voor een aanzienlijke morbiditeit voor moeder en kind en kan leiden tot spontane abortus en intra–uteriene vruchtdood.
Advies: Tijdens het 1e trimester van de zwangerschap alleen curatief toepassen als het verwachte voordeel het potentiële risico voor de foetus rechtvaardigt en bij resistentie voor andere, veiligere middelen. Gezien de schadelijkheid van een malaria-infectie weegt de WHO af dat mefloquine ter profylaxe kan worden gebruikt, ook vanaf het 1e trimester.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient, vanwege de beperkte gegevens over blootstelling in het 1e trimester, bij voorkeur toch effectieve anticonceptieve maatregelen te nemen, gedurende de behandeling en tot 3 maanden erna.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in relatief geringe mate; concentratie in de moedermelk is ca. 15% ten opzichte van de plasmaconcentratie van de moeder. Maar gezien de extreem lange eliminatiehalfwaardetijd is bij de zuigeling cumulatie van mefloquine bij langdurig gebruik niet uitgesloten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel in combinatie met borstvoeding afwegen.
Contra-indicaties
- ernstig gestoorde leverfunctie;
- hemolytische crisis (’zwartwaterkoorts’);
- overgevoeligheid voor kinine of kinidine.
- Profylactisch gebruik is gecontra-indiceerd bij (een voorgeschiedenis van) depressie, suïcidale gedachten, zelfmoordpogingen, algemene angststoornis, psychosen, schizofrenie en andere psychiatrische aandoeningen en daarnaast ook bij (een voorgeschiedenis van) convulsies.
Waarschuwingen
Kruisresistentie met kinine komt voor.
Wees voorzichtig bij duizeligheid, evenwichtsstoornissen of andere neurologische aandoeningen. De kans op convulsies neemt toe bij patiënten met epilepsie; bij dergelijke patiënten mefloquine alleen curatief toepassen en indien er een dwingende medische reden is. Bij optreden van tintelingen, branderig gevoel, pijn, gevoelsverlies en/of spierzwakte de behandeling staken om irreversibele neurologische aandoeningen te voorkómen. Bij optreden van nachtmerries, acute angst, rusteloosheid, depressie en verwardheid tijdens de profylaxe het gebruik van mefloquine onmiddellijk staken om ernstiger symptomen te voorkómen. De psychiatrische bijwerkingen kunnen overigens ook pas optreden ná staken van mefloquine. De neurologische en psychiatrische bijwerkingen kunnen een aantal maanden of langer aanhouden.
Andere bijwerkingen kunnen vanwege de lange halfwaardetijd voortduren tot enkele weken na de laatste dosis.
Het optreden van hartkloppingen of hartritmestoornissen kan een voorbode zijn van ernstige cardiale bijwerkingen.
Bij optreden van dyspneu, droge hoest of koorts controleren op (allergene) pneumonitis.
Bij optreden van visuele stoornissen een oogarts raadplegen en de behandeling zonodig staken.
Mefloquine is in de klinische onderzoeken niet langer dan voor een periode van een jaar toegediend; bij langer gebruik periodieke controle uitvoeren zoals leverfunctietesten en oogheelkundige onderzoeken.
Er zijn weinig gegevens over het gebruik bij een verminderde nierfunctie.
Overdosering
Eigenschappen
Malariamiddel. Doodt de aseksuele (intra-)erytrocytaire vormen van de malariaparasieten Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae en P. ovale. Is effectief gebleken tegen malariaparasieten die resistent waren tegen andere malariamiddelen. Mefloquineresistente stammen van P. falciparum zijn waargenomen.
Kinetische gegevens
| Resorptie | langzaam; voedsel verhoogt de snelheid en mate van resorptie en vergroot de biologische beschikbaarheid met ca. 40%. |
| T max | ca. 17 uur (6–24 uur). |
| V d | 13–40 l/kg. |
| Overig | Uitgebreide weefselverdeling met accumulatie in erytrocyten met parasieten. |
| Eiwitbinding | ca. 98%. |
| Metabolisering | voornamelijk in de lever via CYP, zeer waarschijnlijk door CYP3A4. |
| Eliminatie | vnl. via de gal en feces, een klein deel onveranderd met de urine. |
| T 1/2el | 2–4 weken. |
Geneesmiddelgroep
mefloquine hoort bij de groep malariamiddelen.