nebivolol

• Essentiële hypertensie;
• Stabiel mild en matig chronisch hartfalen, als aanvulling op standaardbehandelingen bij patiënten ≥ 70 jaar.

Inhalatie-anesthetica kunnen het negatief-inotroop effect van β-blokkers versterken en een reflextachcyardie onderdrukken. β-Blokkers en andere negatief-chronotrope en -dromotrope stoffen (bv. anti-aritmica) kunnen elkaars effect versterken. Combinatie met calciumantagonisten die voornamelijk een negatief-inotroop, -chronotroop en -dromotroop effect uitoefenen (zoals verapamil en in mindere mate diltiazem) moet wegens het risico van hypotensie, AV-geleidingsstoornissen en insufficiëntie van de linkerventrikel worden vermeden. Digoxine en β-blokkers vertragen de AV-geleiding, zodat bij gelijktijdig gebruik AV-dissociatie kan optreden; er zijn voor nebivolol geen klinische aanwijzingen voor invloed op de kinetiek van digoxine. Combinatie van andere antihypertensiva, tricyclische antidepressiva, barbituraten, fenothiazinen (chloorpromazine) en baclofen kan de bloeddrukdaling versterken; pas zo nodig de dosering van nebivolol aan. Combinatie met centraal werkende antihypertensiva zoals clonidine kan hartfalen verergeren door verlaging van de centraal sympathische tonus (verlaging hartfrequentie, hartminuutvolume en vasodilatatie).De kans op rebound-hypertensie bij staken van clonidinetoediening neemt toe; daarom eerst de β-blokker stoppen. Remmers van het CYP2D6-iso-enzym zoals serotonineheropnameremmers (in het bijzonder paroxetine, fluoxetine) en kinidine en stoffen die hoofdzakelijk via CYP2D6 worden gemetaboliseerd kunnen de plasmaspiegel van nebivolol verhogen.

• hypotensie (systolisch < 90 mmHg);
• cardiogene shock;
• klinisch relevante sinusbradycardie (< 60 slagen/min voor begin van de behandeling);
• sick-sinussyndroom (inclusief sinoatriaal blok);
• tweede- en derdegraads AV-blok (zonder pacemaker);
• acuut hartfalen, episoden van decompensatie van hartfalen waarbij intraveneuze inotrope behandeling noodzakelijk is;
• ernstige perifere circulatiestoornissen;
• onbehandeld feochromocytoom;
• voorgeschiedenis van bronchospasme en astma bronchiale;
• leverfunctiestoornis;
• metabole acidose.

De selectiviteit neemt af met het hoger worden van de dosering. Voorzichtig bij eerstegraads AV-blok, langdurig vasten, chronische nierinsufficiëntie, myasthenia gravis en bij patiënten met Prinzmetal-angina pectoris. Bij chronische obstructieve longziekten kan benauwdheid verergeren; eventueel de dosering aanpassen van gelijktijdig toegediende bronchusverwijdende middelen. Wees eveneens voorzichtig met β-blokkers bij patiënten met psoriasis en bij perifere circulatiestoornissen zoals het fenomeen van Raynaud en claudicatio intermittens, omdat de stoornissen hier bij kunnen verergeren. Instelling dient onder controle van de polsslag te geschieden (bv. 1×/w. gedurende 3–4 w.). Indien de hartfrequentie in rust afneemt tot 50–55 slagen/min en/of de patiënt symptomen ervaart die wijzen op een bradycardie de dosering verlagen. Bij ’ernstiger’ bradycardie (< 50 slagen/min) de toediening staken. Behandeling met nebivolol bij mild tot matig chronisch hartfalen alleen beginnen indien gedurende de laatste zes weken zich geen acuut hartfalen heeft voorgedaan en de patiënt tijdens de laatste twee weken voor het begin van de behandeling stabiel is ingesteld op de standaardgeneesmiddelen voor chronisch hartfalen. Bij het beginnen van deze behandeling en bij iedere dosisverhoging de patiënt gedurende ten minste twee uur observeren om er zeker van te zijn dat de klinische status van de patiënt stabiel blijft. β-Blokkers kunnen de adrenerge symptomen van hyperthyroïdie en van hypoglykemie maskeren. Herstel van de glucosespiegel na hypoglykemie kan worden vertraagd; de selectieve β-blokkers hebben dit effect in veel mindere mate. De continuering van een β-blokker heeft de voorkeur tijdens algemene anesthesie in verband met reductie van de kans op aritmie tijdens inductie en intubatie. De patiënt kan beschermd worden tegen vagale reacties die kunnen optreden bij de continuering van de β-blokker middels atropine iv. Houd tijdens algehele anesthesie rekening met een veranderde hemodynamische respons op stress. Voorzichtigheid is geboden bij ernstige overgevoeligheidsreacties in de voorgeschiedenis en tijdens desensibilisatietherapie, omdat vooral niet-selectieve β-blokkers de gevoeligheid voor allergenen en de ernst van anafylactische reacties kunnen doen toenemen. Toepassing bij kinderen en adolescenten < 18 jaar wordt ontraden door het ontbreken van ervaring. Bij ouderen > 75 jaar bestaat weinig ervaring en is nauwlettende controle aangewezen.

Symptomen
bradycardie, hypotensie, acute hartinsufficiëntie, bronchospasmen, hypoglykemie, hyperkaliëmie, gegeneraliseerde convulsies en coma.

Therapie
Volgens toxicologie.org zal behandeling in het algemeen op de intensivecare-afdeling plaatsvinden. Bij recente inname gebruikelijke maatregelen ter vermindering van de absorptie. Ten aanzien van de behandeling van hypotensie en shock: behandelen met isotone vloeistoffen, eventueel met kristalloïden. Glucagon is eerste keus; geef een i.v. bolus van 5 mg (kinderen 50 microgr/kg) in 1 minuut, indien na 10–15 minuten geen effect op bloeddruk en hartfrequentie; geef een tweede bolus van dezelfde dosering. Indien 10 minuten na deze tweede bolus geen effect, is het onwaarschijnlijk dat continue infusie zinvol is. Indien er wel effect is; overweeg continue toediening 2–5 mg/uur (kinderen 70 microgr/kg/uur), behanddoel is het bereiken/behouden van een mean arterial pressure (MAP) van 60 mmHg. Glucagon kan buiten de bezette β-receptor om door verhoging van de concentratie cAMP de contractiliteit van het myocard verhogen. Naast glucagon bij ernstige overdosering starten met hoge doseringen insuline vanwege positief inotrope effecten. Hierbij wordt gelijktijdig glucose toegediend vanwege toegenomen myocardiale beschikbaarheid en om euglykemie te behouden. Effect van insuline wordt na 30–60 minuten gezien, waardoor toediening van catecholaminen (dobutamine, (nor)adrenaline en fenylefrine) bij ernstig hypotensieve patiënten noodzakelijk is. Controleer voorafgaand aan de therapie op hypoglykemie en hypokaliëmie en hypomagnesiëmie en corrigeer waar nodig. Controleer glucose en kalium initieel iedere 15–30 minuten, indien stabiel elke 1–2 uur. Ook calcium werkt positief inotroop; herhaalde toediening van calciumgluconaat kan bloeddrukverhogend werken en een versmalling van het QRS-complex geven. Voordat calcium toegediend wordt dient een digitalis(co-)intoxicatie uitgesloten te worden, gezien calciumtoediening een dergelijke intoxicatie in ernst kan doen toenemen. Monitor de calciumspiegel tijdens de therapie. Op theoretische gronden is isoprenaline (β-agonist) een ideale therapie, er moeten dan hoge doseringen worden gegeven waar weinig ervaring mee is. Vooral de door isoprenaline geïnduceerde perifere vasodilatatie is een ernstig nadeel, bovendien kunnen hierbij ritmestoornissen ontstaan, waardoor er toch vraag is over de plaats van isoprenaline in de behandeling van een β-blokker intoxicatie.

Bij ritmestoornissen: ernstige bradycardie: i.v. atropine, door kortdurend effect zijn herhaalde dosis noodzakelijk, met kans op anticholinergisch syndroom. Natriumwaterstofcarbonaat kan worden gegeven bij β-blokker geïnduceerde aritmieën, met name QRS-verlenging. De werking is waarschijnlijk toe te schrijven aan verhoging van het serum pH en natrium. Controleer de arteriële pH frequent. Overweeg de toediening van intraveneuze lipidenemulsie bij levensbedreigende intoxicaties die niet reageren op eerder aanbevolen therapieën. Dit is eerder met succes toegepast bij ernstige intoxicaties met lipofiele β-blokkers, zoals nebivolol. In extreme gevallen van therapieresistente bradycardie kan een pacemaker worden ingebracht, dit kan de hartfrequentie doen toenemen maar heeft vaak geen effect op de bloeddruk. Voorts zijn er vaak problemen met de signaalcaptatie. Bij patiënten met een falende pompfunctie kan veno-arteriële ECMO (extra corporele membraan oxygenatie) in een thoraxcentrum zijn aangewezen.

Bronchospasmen: Geef β₂-agonist aerosolen, bijvoorbeeld salbutamol.

Hypoglykemie: Behandel met glucose 50%.

Insulten: Behandel insulten met een benzodiazepine, bijvoorbeeld diazepam.

Selectieve lipofiele β₁-receptor-antagonist (β-blokker) zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit. Tevens heeft het een systemisch vaatverwijdend effect, mogelijk als gevolg van een interactie met de L-arginine/stikstofmonoxidebaan. Verder wordt de plasmarenine-activiteit onderdrukt. Nebivolol is een racemisch mengsel van de twee enantiomeren l- en d-nebivolol. Het β₁-blokkerend effect wordt grotendeels aan d-nebivolol toegeschreven. Nebivolol vermindert de invloed van adrenerge prikkels op het hart. Antihypertensieve werking: na 1–2 weken, soms na 4 weken.

Kinetische gegevens