Propranolol (cardiovasculair of neurologisch)

Publish

propranolol (cardiovasculair of neurologisch)

Medicine bètablokkers, systemisch C07AA05

Samenstelling

Propranolol Capsules/tabletten (hydrochloride) Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Capsule met gereguleerde afgifte ’Retard’
Sterkte
80 mg, 160 mg
Toedieningsvorm
Tablet, omhuld
Sterkte
10 mg, 40 mg, 80 mg

Propranololdrank FNA (hydrochloride) Formularium der Nederlandse Apothekers

Toedieningsvorm
Drank
Sterkte
1 mg/ml

Conserveermiddel: methylparahydroxybenzoaat. Bevat tevens: propyleenglycol.

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS).
OTC Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol.
MNT Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

propranolol (cardiovasculair of neurologisch) vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Hypertensie: Bij hypertensie verlagen diuretica, β-blokkers, calciumantagonisten (dihydropyridinen), angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers en angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Comorbiditeit en specifieke patiëntenkenmerken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. De voorkeur gaat uit naar middelen met een 24-uurs werkzaamheid. Als één middel onvoldoende effectief is, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het verhogen van de dosis; tevens beperkt het de bijwerkingen als gevolg van een dosisverhoging. De vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur. Binnen de groep van de β-blokkers bestaan grote prijsverschillen.

Bij meer dan twee aanvallen van angina pectoris (AP) per week is een onderhoudsbehandeling met een selectieve bètablokker eerste keus. In geval van bijwerkingen of contra-indicaties komen de langwerkende nitraten in aanmerking, of als alternatief een calciumantagonist. Bij onvoldoende effect van monotherapie heeft combinatietherapie van een bètablokker met een nitraat de voorkeur. Bij de combinatie van een bètablokker met een calciumantagonist komen de dihydropyridinen in aanmerking. Zie ook Onderhoudsbehandeling stabiele Prinzmetal-angina-pectoris.

Bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS) (zowel instabiele angina pectoris als (N)STEMI) zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten trombocytenaggregatieremming starten. Een STEMI wordt behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI) of indien dit niet mogelijk is, door trombolyse. Bij een NSTEMI en IAP wordt eerst aanvullend onderzoek en risicoanalyse verricht. Als pijnbestrijding een nitraat geven. Geef bij aanhoudende pijn of contra-indicatie voor nitraten, morfine of fentanyl intraveneus. Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling. Zie voor meer informatie de Lange termijn, secundaire preventie na een ACS.

Bij een indicatie voor verlaging van de ventrikelfrequentie bij atriumfibrilleren vormt metoprolol met vertraagde afgifte de eerste keus, tenzij sprake is van niet-gecorrigeerde overvulling, al dan niet gepaard gaande met hartfalen. Bij een contra-indicatie voor een β-blokker is diltiazem geïndiceerd, tenzij er sprake is van hartfalen. Bij (vermoeden van) hartfalen is digoxine geïndiceerd. Indien met een β-blokker of diltiazem in maximale dosering geen voldoende verlaging van de ventrikelfrequentie optreedt, is toevoeging van digoxine aangewezen.

Hyperthyreoïdie: De medicamenteuze behandeling van hyperthyreoïdie kan afhankelijk van de diagnose bestaan uit thyreostatica, radioactief jodium of thyreoïdectomie. Bij de ziekte van Graves heeft medicamenteuze behandeling met thiamazol, eventueel in combinatie met levothyroxine, in eerste instantie de voorkeur. Bij een recidief zijn de drie bovengenoemde opties gelijkwaardig. Bij ernstige klachten kan in de eerste weken ter overbrugging (tot het bereiken van euthyreoïdie) een β-blokker worden toegevoegd, bv. metoprolol of propranolol. De keuze voor een β-blokker is afhankelijk van de co-morbiditeit. In het geval van een (multi)nodulair struma of toxisch adenoom gaat de voorkeur uit naar behandeling met radioactief jodium of thyreoïdectomie. Bij een thyreoïditis kan worden volstaan met symptomatisch behandelen van de klachten (β-blokker, ontstekingsremming).

Migraine bij volwassenen: Metoprolol is het middel van eerste keus bij migraineprofylaxe bij volwassenen. Bij een contra-indicatie voor of onvoldoende werkzaamheid van een β-blokker komen topiramaat of valproïnezuur als tweede keus in aanmerking.

Migraine bij kinderen: Gebruik van propranolol als profylacticum bij migraine bij kinderen is beperkt tot de tweedelijnszorg.

Offlabel: Angststoornis: Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI’s boven serotonerge TCA’s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol gegeven worden (een half tot twee uur voor de te leveren prestatie innemen).

Indicaties

  • Hypertensie;
  • Profylaxe van bloedingen in het bovenste gedeelte van het gastro-intestinale stelsel bij portale hypertensie en varices ter hoogte van de oesofagus;
  • Secundaire profylaxe na doorgemaakt myocardinfarct bij een aanzienlijk toegenomen kans op een re-infarct of plotselinge dood;
  • Angina pectoris;
  • Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie (musculaire subvalvulaire aortastenose;
  • Supraventriculaire ritmestoornissen: profylaxe en behandeling van paroxismale supraventriculaire tachycardie, atriumfibrilleren of atriumflutter indien digoxine onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd is, en tachycardie of atriumfibrilleren of atriumflutter bij hyperthyreoïdie;
  • Thyreotoxicose;
  • Ventriculaire tachycardie: profylactisch en therapeutisch bij kamerextrasystolie ten gevolge van verhoogde sympathicusactiviteit, profylactisch bij kamertachycardie en -fibrilleren met name door verhoogde sympathicusactiviteit;
  • Feochromocytoom: alleen in combinatie met een α-blokkerende stof;
  • Onderhoudsbehandeling van migraine;
  • Tremor simplex;
  • Offlabel: examenangst/plankenkoorts.

Dosering

Klap alles open Klap alles dicht

Hypertensie:

Volwassenen:

begindosering 1 tablet à 40 mg 2–3×/dag of 1 retardcapsule à 80 mg/dag; bij onvoldoende effect telkens na 1 week de dosis met 80 mg/dag verhogen;

gebruikelijke onderhoudsdosering 160–320 mg/dag, max. 320 mg/dag; bij de tabletten de dosering verdelen over 2–3 giften per dag, bij de retardcapsules in één dosis geven. Het verdient aanbeveling na ieder jaar succesvolle therapie te proberen de dosering te verlagen.

Portale hypertensie:

Volwassenen:

Tablet: De dosering titreren zodat een reductie van 25% van de hartfrequentie in rust wordt bereikt: begindosering 1 tablet à 40 mg 2×/dag; eventueel verhogen tot 1 tablet à 80 mg 2×/dag. Zo nodig in stappen verhogen tot max. 160 mg 2×/dag.

Secundaire profylaxe na myocardinfarct:

Volwassenen:

Tablet: Zodra de patiënt hemodynamisch stabiel is 1 tablet à 40 mg 2–3×/dag gedurende 2–3 dagen. Gebruikelijke onderhoudsdosering 80 mg 2×/dag.

Angina pectoris:

Volwassenen:

begindosering 1 tablet à 40 mg 2–3×/dag of 1 retardcapsule à 80 mg/dag; bij onvoldoende effect telkens na 1 week de dosis met 40–80 mg verhogen;

gebruikelijke onderhoudsdosering 120–240 mg/dag, max. 240 mg/dag voor de tabletten, max. 320 mg/dag voor de retardcapsules; bij de tabletten de dosering verdelen over 2–3 giften per dag, bij de retardcapsules in één dosis geven.

Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie:

Tablet: 1 tablet à 10–40 mg 3–4×/dag.

Tachycarde aritmieën:

Volwassenen:

Tablet: 10–40 mg 2–3× per dag of 1 retardcapsule à 80 mg 1×/dag.

Kinderen en adolescenten:

richtlijn: 0,25–0,5 mg/kg 3–4×/dag, aangepast op basis van de respons. Max. 4×/dag 1 mg/kg, max. 160 mg/dag.

Thyreotoxicose:

Volwassenen:

Tablet: gebruikelijke dosering: 10–40 mg 3–4×/dag.

Feochromocytoom:

(in combinatie met een α-blokkerende stof): Tablet: preoperatief 60 mg/dag gedurende 3 dagen; inoperabele maligne gevallen: 30 mg/dag.

Onderhoudsbehandeling migraine:

Volwassenen en kinderen > 12 jaar:

begindosering 1 tablet à 40 mg 2–3×/dag of 1 retardcapsule à 80 mg 1×/dag; bij onvoldoende effect de dosis verhogen tot max. 160 mg/dag, bij de tabletten de dosis verdelen over 2–3 giften, de retardcapsules in één dosis geven.

Tremor simplex:

begindosering 1 tablet à 40 mg 2–3×/dag of 1 retardcapsule à 80 mg 1×/dag; gemiddelde onderhoudsdosering 80–160 mg/dag, bij de tabletten de dosis verdelen over 2–3 giften, bij de retardcapsules in één dosis geven.

Offlabel-indicatie: Examenangst/plankenkoorts:

Volwassenen:

Volgens de NHG-standaard Angst (2012): Tablet: 10-40 mg ½ tot 2 uur voorafgaand aan de betreffende situatie; propranolol vóór de betreffende situatie eerst laten uitproberen.

De dosering dient individueel te worden ingesteld; het verdient aanbeveling met een zo laag mogelijke dosering te beginnen om eventuele decompensatieverschijnselen of bronchiale moeilijkheden vroegtijdig te kunnen opmerken; dit geldt m.n. voor ouderen, mensen met verminderde nierfunctie en verminderde leverfunctie.

Bij lever- of nierfunctiestoornissen kan het noodzakelijk zijn de begindosering te verlagen. Bij ernstig verminderde leverfunctie (bv. levercirrose) is de maximale aanvangsdosering 20 mg 3×/dag.

NB: De retardcapsules ineens ’s morgens of ’s avonds in hun geheel innemen, telkens op ongeveer hetzelfde tijdstip van de dag; de tabletten in 2–3 giften innemen.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): bradycardie. Kortademigheid. Slaapstoornissen, nachtmerries. Koude handen en voeten, fenomeen van Raynaud. Vermoeidheid, traagheid (meestal voorbijgaand).

Soms (0,1-1%): diarree, misselijkheid, braken.

Zelden (0,01-0,1%): trombocytopenie. Verergering van hartfalen, optreden van hartblok, orthostatische hypotensie, syncope. Angio-oedeem. Hallucinaties, psychosen, stemmingswisselingen. Verwardheid, geheugenverlies, duizeligheid, paresthesie. Visusstoornissen, droge ogen. Verergering van claudicatio intermittens. Bronchospasme (bij astmatische klachten in de voorgeschiedenis). Huiduitslag (psoriasisachtige huidreacties, purpura), verergering van psoriasis, alopecia.

Zeer zelden (< 0,01%): verergering van myasthenia gravis, op myasthenia gravis lijkend syndroom. Hyperhidrose. Verandering in vetmetabolisme, hypoglykemie (in ernstige gevallen leidend tot toevallen of coma). Toename van antinucleaire antilichamen (ANA) is waargenomen; de klinische relevantie hiervan is onduidelijk.

Verder zijn gemeld: agranulocytose. Maskeren van de adrenerge symptomen van thyreotoxicose. Verergering van angina pectoris. Depressie. Hoofdpijn. Conjunctivitis. Dyspneu. Obstipatie, droge mond. Artralgie. Verminderde renale bloeding en GFR. Erectiestoornis.

Interacties

Er dient rekening mee te worden gehouden dat inhalatie-anesthetica het negatief-inotroop effect van β-blokkers kunnen versterken. β-Blokkers en andere negatief-chronotrope en -dromotrope stoffen (bv. anti-aritmica) kunnen elkaars effect versterken. Combinatie met calciumantagonisten die voornamelijk een negatief-inotroop, -chronotroop en -dromotroop effect uitoefenen (zoals verapamil en in mindere mate diltiazem) moet wegens de kans op hypotensie, AV-geleidingsstoornissen en insufficiëntie van de linkerventrikel – vooral bij gestoorde hartfunctie – worden vermeden. Niet-selectieve β-blokkers en β-sympathicomimetica kunnen elkaars werking verminderen.

Cimetidine, hydralazine, fluvoxamine en alcohol verhogen de bloedconcentraties van β-blokkers, die in de lever worden gemetaboliseerd. Rifampicine en barbituraten verlagen de bloedconcentraties. Chloorpromazine en propranolol remmen elkaars metabolisme. Propranolol kan het metabolisme van lidocaïne remmen. Verder zijn interacties mogelijk met propafenon, theofylline en dihydropyridinecalciumantagonisten (bv. nifedipine), waardoor dosisaanpassing nodig kan zijn.

Digoxine en β-blokkers vertragen de AV-geleiding, zodat bij gelijktijdig gebruik AV-dissociatie kan optreden. Door de combinatie met α-blokkers is er meer kans op (orthostatische) hypotensie, tachycardie en palpitaties. NSAID’s kunnen het bloeddrukverlagend effect verminderen. De kans op rebound-hypertensie bij staken van clonidinetoediening neemt toe; daarom eerst de β-blokker stoppen, clonidine nog enige dagen gebruiken.

β-Blokkers kunnen door ergotaminegebruik veroorzaakte doorbloedingsstoornissen in de extremiteiten versterken. Het bloedglucoseverlagende effect van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan worden versterkt.

Niet-selectieve β-blokkers versterken de α-pressorreactie van adrenaline met hypertensie en bradycardie, omdat het β-effect van adrenaline wordt geremd. Fingolimod niet starten bij gelijktijdig gebruik van β-blokkers vanwege het additieve effect op de hartslag; indien de combinatie onvermijdbaar is de patiënt minimaal één nacht controleren bij de start van de behandeling. Combinatie met amiodaron kan ernstige sinusbradycardie veroorzaken; dit kan vanwege de extreem lange halfwaardetijd van amiodaron ook nog lang na staken van amiodarongebruik optreden. Bij combinatie met MAO–remmers (m.u.v. MAO B-remmers) is er meer kans op hypertensieve reacties.

Kinidine kan door CYP2D6–remming de plasmaspiegel van propranolol verhogen. Propranolol kan de plasmaconcentratie van rizatriptan verhogen. Lopinavir en ritonavir remmen het metabolisme van propranolol.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens (weinig gegevens) en bij dieren geen aanwijzingen voor teratogene effecten.
Farmacologisch effect: Contractie van de uterus, verminderde uterus- en placentadoorbloeding, intra-uteriene groeivertraging, remming van foetale autonome reflexen, intra-uteriene dood. Bij gebruik tijdens zwangerschap en partus kunnen bij foetus en neonaat o.a. nog optreden: hypoglykemie, hypotensie en bradycardie; het pasgeboren kind strikt controleren. De kans op cardiale en pulmonale complicaties bij de neonaat is toegenomen.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden.
Advies: Weeg het risico van het gebruik van dit geneesmiddel in combinatie met het geven van borstvoeding af.

Contra-indicaties

  • ernstige hypotensie;
  • ernstige bradycardie;
  • sick-sinussyndroom, tweede- en derdegraads AV-blok, cardiogene shock;
  • onbehandeld hartfalen;
  • ernstig perifeer vaatlijden;
  • astma en andere obstructieve longaandoeningen;
  • onbehandeld feochromocytoom;
  • metabole acidose;
  • langdurig vasten.

Waarschuwingen

Voorzichtig bij eerstegraads AV-blok, diabetes mellitus, Prinzmetal-angina pectoris en perifere circulatiestoornissen (Raynaudfenomeen). Instelling dient onder controle van de polsslag te geschieden en de bloeddruk (bv. 1×/w. gedurende 3–4 w.). Indien de hartfrequentie afneemt tot 50–55 slagen/min, de dosering verlagen. Bij ’ernstiger’ bradycardie (< 50 slagen/min) de toediening staken. Beëindiging – ook tijdelijk – van een behandeling met β-blokkers dient, zo mogelijk, geleidelijk plaats te vinden gedurende 1–2 weken. Plotseling staken kan leiden tot ernstige aritmieën of verergering van angina pectoris.

β-Blokkers kunnen de adrenerge symptomen van thyreotoxicose en van hypoglykemie maskeren, terwijl herstel van de glucosespiegel na hypoglykemie kan worden vertraagd, met name door de niet-selectieve β-blokkers.

Informeer bij algehele anesthesie de anesthesist over het gebruik van propranolol; als het noodzakelijk is propranolol te staken voor de operatie, de dosering stapsgewijs afbouwen, dit moet minimaal 48 uur voor de operatie afgerond zijn.

Voorzichtig bij gedecompenseerde levercirrose. Er zijn aanwijzingen dat propranolol bij portale hypertensie de kans op hepatische encefalopathie vergroot.

Voorzichtig bij ernstige overgevoeligheidsreacties in de voorgeschiedenis en tijdens desensibilisatietherapie, omdat met name niet-selectieve β-blokkers de gevoeligheid voor allergenen en de ernst van anafylactische reacties kunnen doen toenemen.

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling vergiftigingen.info en/of toxicologie.org/propranolol.

Eigenschappen

Sterk lipofiele niet-selectieve β-blokker zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit (ISA) met membraanstabiliserende eigenschappen. Van het racemisch mengsel is de S(-)-isomeer de actieve vorm. De R(+)-vorm is verantwoordelijk voor de remming van de omzetting van thyroxine in tri-joodthyronine en remming van de plaatjesaggregatie. Het vermindert de invloed van adrenerge prikkels op het hart. Het hartminuutvolume en het cardiale zuurstofverbruik nemen af. Tevens wordt de AV-geleiding vertraagd en treedt een antihypertensief effect op. Verder wordt de plasmarenine-activiteit onderdrukt.

Kinetische gegevens

OverigF = gering en variabel door first-pass-effect.
T max1–2 uur (tablet), 5 uur (capsule met gereguleerde afgifte).
V dca. 6 l/kg.
Eiwitbinding80–95%.
Metaboliseringca. 90 % door de lever deels via CYP2D6, ten minste 1 metaboliet (4–OH–metaboliet) is farmacologisch actief.
Eliminatie> 90 % via de nieren (metabolieten), 1–4% met de feces en urine (onveranderd).
T 1/2el3–6 uur.

Geneesmiddelgroep

propranolol (cardiovasculair of neurologisch) hoort bij de groep bètablokkers, systemisch.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook