emtricitabine/tenofovirdisoproxil/efavirenz

Behandeling van een HIV-1-infectie bij volwassenen met een virussuppressie tot HIV-1-RNA-concentraties < 50 kopieën/ml onder hun huidige anti-retrovirale combinatietherapie gedurende meer dan drie maanden.

Volgens de fabrikant is gelijktijdig gebruik van midazolam, pimozide, bepridil of ergot-alkaloïden (bv. ergotamine) gecontra-indiceerd, omdat competitie door efavirenz om CYP3A4 kan resulteren in een inhibitie van hun metabolisme en potentieel ernstige en/of levensbedreigende bijwerkingen kan uitlokken (bv. hartritmestoornis, langdurige sedatie of respiratoire depressie). Efavirenz verlaagt de plasmaconcentratie van voriconazol sterk, terwijl voriconazol de plasmaconcentratie van efavirenz juist sterk verhoogt; daarom is gebruik van deze vaste combinatie met voriconazol gecontra-indiceerd. Gelijktijdig gebruik van sint-janskruid is gecontra-indiceerd, omdat het de plasmaconcentratie van efavirenz kan verlagen; houd er rekening mee dat dit effect van sint-janskruid nog tenminste twee weken na staken van het gebruik kan aanhouden.

Zie voor de overige interacties van emtricitabine, tenofovirdisoproxil en efavirenz, en eventuele benodigde dosisaanpassingen de pagina HIV-interacties van de UCSF (University of California).

Ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 10–15).

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties en de pagina HIV-interacties van de UCSF (University of California).

De combinatie niet gebruiken indien virologisch falen is opgetreden bij eerdere antiretrovirale behandeling. Bij patiënten die voor het eerst met antiretrovirale behandeling starten vóóraf vaststellen of er sprake is van significante resistentie zoals die voorkomt bij bv. K65R, M184V/I en K103N-mutaties. Het overstappen van behandeling met een proteaseremmer op Atripla kan leiden tot verminderde respons; controleer op stijging van de ’viral load’ (mogelijk verschil in effectiviteit) en op bijwerkingen (vanwege verschil in veiligheidsprofiel).

Berekening van de creatinineklaring wordt aangeraden voor aanvang van de behandeling. Het gebruik van de vaste combinatie niet toepassen bij patiënten met een matig-ernstige of ernstige nierfunctiestoornis. Bij patiënten met een matig-ernstige of ernstige nierfunctiestoornis is een dosisaanpassing voor emtricitabine en tenofovir noodzakelijk die niet met de combinatietablet kan worden bereikt. Controleer na twee tot vier weken, na drie maanden en vervolgens iedere drie tot zes maanden creatinine en fosfaat bij patiënten zonder renale risicofactoren en vaker bij patiënten met deze risicofactoren (zoals bij de combinatie met nefrotoxische geneesmiddelen), of met een bekende nierdisfunctie. Indien bij patiënten die de combinatietablet krijgen de serumfosfaatconcentratie < 0,48 mmol/l is of de creatinineklaring is gedaald naar < 50 ml/min, moet de nierfunctie binnen één week opnieuw worden beoordeeld, inclusief metingen van glucose- en kaliumconcentraties in het bloed en van de glucoseconcentratie in de urine. Door de vaste combinatie kan het toedieningsinterval van de individuele componenten niet worden gewijzigd, daarom moet de behandeling worden onderbroken bij patiënten bij wie een creatinineklaring van < 50 ml/min of een afname van de serumfosfaatconcentratie naar < 0,32 mmol/l is bevestigd.

Wees voorzichtig bij licht gestoorde leverfunctie; regelmatig de leverfunctie controleren en controleren op (neurologische) bijwerkingen. Bij matig gestoorde leverfunctie wordt het gebruik van de vaste combinatie niet aanbevolen vanwege onvoldoende gegevens. Bij patiënten met al bestaande leverdisfunctie, waaronder chronische actieve hepatitis (incl. chronische hepatitis B of/en C) en/of bij gebruik van andere geneesmiddelen bekend om levertoxiciteit neemt de kans van ernstige en mogelijk fataal verlopende leverbijwerkingen toe. Als er aanwijzingen zijn dat de bestaande leverziekte verergert of bij aanhoudende verhoging van de serumtransaminasen > 5× ULN, staken van de therapie overwegen gezien het risico van significante levertoxiciteit. Er zijn ook meldingen gedaan van leverfalen zonder al bestaande leverziekte of andere risicofactoren; het controleren van leverenzymen moet bij elke patiënt in overweging worden genomen, ongeacht bestaande leverdisfunctie of andere risicofactoren.

Indien staken van de behandeling met een van de componenten van de combinatietablet is geïndiceerd of indien dosisaanpassing noodzakelijk is, zijn afzonderlijke preparaten met emtricitabine, tenofovirdisoproxil en efavirenz verkrijgbaar. Exacerbaties van hepatitis zijn waargenomen na stoppen van de behandeling met emtricitabine, tenofovirdisoproxil of efavirenz bij een co-infectie met hepatitis B (HBV). Patiënten met gelijktijdige HIV- en HBV-infectie die de behandeling stoppen, gedurende ten minste vier maanden na het stoppen van de behandeling nauwlettend controleren. Hervatting van de behandeling van hepatitis B kan gerechtvaardigd zijn. Bij patiënten met gevorderde leverziekte of cirrose is stoppen van de behandeling af te raden, dit omdat exacerbatie van hepatitis ná het einde van de behandeling kan leiden tot leverdecompensatie.

Wees voorzichtig bij convulsies in de voorgeschiedenis. Symptomen waaronder duizeligheid, slapeloosheid, sufheid, concentratiestoornissen en abnormaal dromen zijn vaak gemelde bijwerkingen die meestal beginnen tijdens de eerste twee dagen, maar ook verdwijnen na de eerste 2–4 weken. Informeer de patiënt hierover en vermeld dat deze bijwerkingen niet het optreden van zeldzamere psychische bijwerkingen op de lange termijn voorspellen. Wees voorzichtig bij patiënten met pre-existente psychiatrische stoornissen (met name depressie) of drugsverslaving in de anamnese, in verband met meer kans op psychische bijwerkingen. Laat alle patiënten direct contact opnemen bij optreden van symptomen van ernstige depressie, psychose of suïcidale gedachten en stel vast of voortgezet gebruik nog verantwoord is.

Wees voorzichtig bij ernstige immuundeficiëntie in verband met meer kans op een ontstekingsreactie op asymptomatische of nog aanwezige opportunistische pathogenen die tot ernstige klinische ziektebeelden (zoals CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties of Pneumocystis jiroveci pneumonie) kunnen leiden. In dit kader kunnen ook auto-immuunziekten (zoals M. Graves) optreden, vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.

Toepassing bij kinderen (< 18 jaar) wordt vanwege het ontbreken van ervaring niet aanbevolen; wees voorzichtig bij toediening bij een leeftijd > 65 jaar.

Voor aanvullende gegevens zie ook de emtricitabine#waarschuwingen, tenofovirdisoproxil#waarschuwingen en efavirenz#waarschuwingen.

Symptomen
Bij onbedoeld gebruik van efavirenz 600 mg 2×/dag zijn sterkere neurologische symptomen en onwillekeurige spiercontracties gezien. NB. In geval van een eenmalige toediening is de halfwaardetijd verlengd (52–76 uur), als nog geen zelfinductie door eerdere en recente efavirenz-toediening heeft plaatsgevonden.

Therapie
Er is geen specifiek antidotum voor efavirenz. Actieve kool kan gebruikt worden om recent ingenomen niet-geabsorbeerd efavirenz te verwijderen.

Neem voor meer informatie over symptomen en behandeling van een vergiftiging met Atripla contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Combinatie van twee NRTI’s en een NNRTI. Emtricitabine is een analoog van cytidine, tenofovir een analoog van adenosine 5’-monofosfaat en efavirenz een non-nucleoside reverse transcriptaseremmer. Voor de eigenschappen en de meeste kinetische gegevens zie de afzonderlijke preparaatteksten van emtricitabine#eigenschappen, tenofovirdisoproxil#eigenschappen en efavirenz#eigenschappen.

Kinetische gegevens