emtricitabine/tenofovirdisoproxil/elvitegravir/cobicistat

HIV-1-infectie bij volwassenen (≥ 18 jaar) die nog niet eerder zijn behandeld met anti-retrovirale geneesmiddelen of die zijn geïnfecteerd met HIV-1 zonder bekende mutaties geassocieerd met resistentie tegen één van de drie anti-retrovirale middelen in deze tablet.

Stribild is bedoeld als een volledige behandeling tegen HIV en mag niet worden gecombineerd met andere anti-retrovirale middelen.

Zie voor de interacties van emtricitabine, tenofovir en elvitegravir/cobicistat en eventuele benodigde dosisaanpassingen de http://hivinsite.ucsf.edu/insite?page=ar-00-02&post=1.

Patiënten waarbij eerder een behandeling met tenofovir is gestaakt vanwege nefrotoxiciteit (met of zonder reversie van de effecten na staken), mogen niet met Stribild worden behandeld.

Vóór het beginnen van de behandeling de creatinineklaring bepalen evenals de glucose en het eiwit in de urine. De behandeling niet beginnen indien de creatinineklaring < 70 ml/min is; bij een creatinineklaring van 70–90 ml/min alleen starten na zorgvuldige overweging.

Tijdens de behandeling gedurende het eerste jaar elke vier weken de creatinineklaring, het serumfosfaatgehalte, de glucose en het eiwit in de urine bepalen, daarna elke drie maanden. Bij risicofactoren voor een nierfunctiestoornis een meer frequente controle overwegen; bij (noodzakelijke) combinatie met andere nefrotoxische geneesmiddelen wekelijks blijven controleren. Cobicistat remt de tubulaire secretie van creatinine en kan matige stijgingen van het serumcreatinine veroorzaken; bij een stijging van > 26,5 micromol/l ten opzichte van de uitgangswaarde nauwlettend controleren op niertoxiciteit. Indien het serumfosfaatgehalte < 0,48 mmol/l is of de creatinineklaring < 70 ml/min, de nierfunctie binnen één week opnieuw beoordelen, inclusief het glucose- en kaliumgehalte in het bloed en het glucosegehalte in de urine; bij een creatinineklaring < 70 ml/min alleen na zorgvuldige overweging doorbehandelen. Staak de therapie bij een creatinineklaring < 50 ml/min (omdat de vereiste dosisaanpassingen niet mogelijk zijn bij deze combinatietablet) of bij een serumfosfaatgehalte < 0,32 mmol/l.

Bij reeds bestaande leveraandoeningen (waaronder chronische actieve hepatitis) of bij risicofactoren voor leverziekte (zoals vrouwen met obesitas, alcoholgebruik) is er meer kans op achteruitgang van de leverfunctie tijdens anti-retrovirale combinatietherapie. Bij co-infectie met hepatitis B of C is er meer kans op ernstige en potentieel fatale leverbijwerkingen; de leverfunctie conform de standaardprocedures controleren en bij een achteruitgang de behandeling onderbreken of staken. Bij staken van de behandeling bij co-infectie met HBV kan een acute exacerbatie van hepatitis optreden; de patiënt gedurende ten minste enige maanden nauwlettend vervolgen. Staken van de behandeling bij gevorderde leverziekte of cirrose wordt afgeraden omdat dit kan leiden tot leverdecompensatie.

Lactaatacidose is gerapporteerd bij gebruik van nucleoside-analoga en wordt meestal geassocieerd met ernstige hepatomegalie en hepatische steatosis. Wees daarom voorzichtig bij (in het bijzonder obese vrouwen) met hepatomegalie of andere bekende risicofactoren voor leverziekte en leversteatose. Co-infectie met HCV (behandeld met interferon α en ribavirine) is tevens een risicofactor. Vroege symptomen van hyperlactatemie omvatten misselijkheid, braken, buikpijn, malaise, verlies van eetlust, gewichtsverlies en respiratoire (snelle en/of zware ademhaling) of neurologische symptomen (incl. verzwakte motoriek). Lactaatacidose treedt gewoonlijk op na behandeling van een paar maanden. Ernstige (soms fataal verlopende) gevallen zijn in verband gebracht met pancreatitis, leverfalen/leversteatose en nierfalen. De behandeling staken bij optreden van symptomatische hyperlactatemie, metabole- of lactaatacidose, progressieve hepatomegalie of snel toenemende aminotransferasespiegels.

Wees voorzichtig bij ernstige immuundeficiëntie in verband met meer kans op ontstekingsreacties op asymptomatische of nog aanwezige opportunistische pathogenen die tot ernstige klinische ziektebeelden kunnen leiden (bv. CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties of een Pneumocystis jiroveci pneumonie). In dit kader kunnen ook auto-immuunziekten (zoals M. Graves) optreden, vaak pas na vele maanden na het starten van de behandeling.

Botafwijkingen dragen zelden bij aan het ontstaan van fracturen en kunnen worden geassocieerd met proximale niertubulopathie.

Er zijn onvoldoende gegevens over de werkzaamheid en veiligheid bij ouderen (> 65 jaar), een significante onderliggende leveraandoening en/of bij een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10-15). Er zijn onvoldoende gegevens over de werkzaamheid en veiligheid van Stribild bij kinderen (< 18 jaar).

Therapie
Emtricitabine en tenofovir kunnen worden verwijderd middels hemodialyse, het is niet bekend of peritoneale dialyse ze effectief verwijderd. Elvitegravir en cobicistat zijn in hoge mate aan plasmaproteïnen gebonden; het is onwaarschijnlijk dat zij in significante mate worden verwijderd door hemodialyse of peritoneale dialyse.

Voor meer informatie over een vergiftiging met Stribild contact opnemen met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Combinatie van een nucleoside - en een nucleotide reverse transcriptaseremmer (NRTI en NtRTI; emtricitabine en tenofovir, respectievelijk), een ’integrase strand transfer inhibitor’ (INSTI; elvitegravir) en een CYP3A4-remmer (cobicistat). Cobicistat verhoogt de systemische blootstelling aan elvitegravir. Emtricitabine en tenofovirdisoproxil zijn prodrugs. Emtricitabine wordt intracellulair gefosforyleerd tot de actieve trifosfaatverbinding. Tenofovirdisoproxil wordt na resorptie door plasma-esterasen snel omgezet tot tenofovir dat verder intracellulair (bv. lymfocyten) wordt gefosforyleerd tot de werkzame stof tenofovirdifosfaat.

Kinetische gegevens