leflunomide
Samenstelling
Arava Sanofi-Aventis
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 10 mg, 20 mg, 100 mg
Leflunomide Tabletten Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 10 mg, 20 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). |
| OTC | Over the counter, dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. Aan de vergoeding van bepaalde zelfzorgmedicatie zijn nadere voorwaarden verbonden. Deze zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Deze voorwaarden kunnen betrekking hebben op de indicaties, de duur van de behandeling en het voorschrijven volgens een richtlijn/protocol. |
| MNT | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Indien bij de behandeling van reumatoïde artritis een DMARD wordt toegepast, is methotrexaat de eerste keus. Indien door optreden van bijwerkingen het gebruik van methotrexaat moet worden gestaakt, komt bij patiënten met een matig ernstige vorm van reumatoïde artritis leflunomide in aanmerking. De ervaring met leflunomide is echter beperkt. Omdat ook bij gebruik van leflunomide ernstige bijwerkingen zijn opgetreden, wordt een terughoudende toepassing aanbevolen. Gewezen wordt op de lange halfwaardetijd van leflunomide; bij toxiciteit of overschakeling op een ander DMARD is een ’wash out’-procedure nodig. Leflunomide dient te worden voorgeschreven door een gespecialiseerde arts met ervaring in de behandeling van reumatische aandoeningen.
Indicaties
- Actieve reumatoïde artritis;
- Actieve artritis psoriatica.
Dosering
Reumatoïde artritis:
Volwassenen:
Begindosering 100 mg 1×/dag gedurende 3 dagen.
Onderhoudsdosering: 10–20 mg 1×/dag.
Artritis psoriatica:
Volwassenen:
Begindosering 100 mg 1×/dag gedurende 3 dagen.
Onderhoudsdosering: 20 mg 1×/dag.
De tablet heel innemen met voldoende vloeistof, met of zonder voedsel.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): maag-darmstoornissen: (microscopische) colitis, diarree, misselijkheid, braken, buikpijn, aandoeningen van mondslijmvlies (stomatitis met aften en ulceraties in de mond), anorexia, gewichtsverlies (meestal gering), asthenie, verhoging leverfunctiewaarden (transaminasen, soms γ-GT, alkalische fosfatase en bilirubine). Leukopenie (meestal mild, zelden ernstig), gestegen CK. Hypertensie (meestal mild, zelden ernstig). Hoofdpijn, duizeligheid, perifere neuropathie, asthenie, paresthesie. Tendosynovitis. Haaruitval, eczeem, droge huid, milde allergische reacties, huiduitslag, (incl. maculopapuleuze uitslag), jeuk.
Soms (0,1-1%): anemie, milde trombocytopenie, hypokaliëmie, hyperlipidemie, hypofosfatemie. Smaakstoornissen. Angst. Urticaria.
Zelden (0,01-0,1%): ernstige leverfunctiestoornissen (hepatitis, geelzucht/cholestase). Mogelijk fatale interstitiële longaandoening (incl. interstitiële pneumonitis). Eosinofilie, pancytopenie (waarschijnlijk door een antiproliferatief mechanisme). Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (bij patiënten die tevens andere immunosuppressiva gebruikten). Peesruptuur.
Zeer zelden (< 0,01%): ernstige infecties (incl. sepsis met mogelijk fatale afloop), pancreatitis, mogelijk fataal leverfalen en acute levernecrose, Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse, erythema multiforme, agranulocytose, vasculitis (incl. necrotiserende cutane vasculitis), ernstige anafylactische/anafylactoïde reacties. De totale incidentie van infecties kan toenemen (m.n. van rinitis, bronchitis en pneumonie). Nierinsufficiëntie kan optreden.
Verder zijn gemeld: cutane lupus erythematodes, pustulaire psoriasis, verergering van psoriasis, geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS). Pulmonale hypertensie.
Interacties
Combinatie met teriflunomide vermijden.
Recentelijk of gelijktijdig gebruik van hepato- of hematotoxische geneesmiddelen of indien behandeling met leflunomide wordt gevolgd door dergelijke middelen zonder ’wash out’-procedure kan leiden tot meer bijwerkingen. Combinatie met methotrexaat, andere DMARD’s en/of hepatotoxische geneesmiddelen wordt ontraden.
Bij combinatie met geneesmiddelen die door CYP2C8 worden gemetaboliseerd, zoals paclitaxel of pioglitazon, kan de blootstelling aan deze middelen toenemen. Het effect van geneesmiddelen die door CYP1A2 gemetaboliseerd worden, zoals bv. theofylline, kan afnemen. De bloedspiegels van substraten van OAT3, zoals ciprofloxacine, indometacine, ketoprofen, furosemide en methotrexaat, kunnen stijgen.
De bloedspiegels van ethinylestradiol en levonorgestrel kunnen licht stijgen.
Bij combinatie rosuvastatine niet hoger doseren dan 10 mg eenmaal per dag, voorzichtigheid is geboden bij andere statinen, methotrexaat, rifampicine.
Controleer de INR bij combinatie met een vitamine-K-antagonist.
Tijdens behandeling met leflunomide geen colestyramine of actieve kool toepassen, omdat dit leidt tot een snelle en significante daling van de plasmaconcentratie van de actieve metaboliet.
Zwangerschap
Teratogenese: De actieve metaboliet van leflunomide is bij dieren in therapeutische doseringen teratogeen gebleken en veroorzaakt waarschijnlijk bij de mens ernstige aangeboren afwijkingen.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.
Overig: Sluit zwangerschap uit vóór het beginnen van de behandeling met leflunomide. Een wachttijd van twee jaar ná de behandeling, vóór een eventuele zwangerschap is noodzakelijk. Zo nodig kan bij dringende kinderwens de wachttijd worden bekort door middel van een ’wash out’-procedure met colestyramine of actieve kool (zie Waarschuwingen/Voorzorgen). Deze procedure is ook aan te bevelen bij mannen met kinderwens om het risico van mogelijk foetale toxiciteit te minimaliseren. Een vruchtbare vrouw of man met een kinderwens moet adequate anticonceptie toepassen gedurende de behandeling met leflunomide en daarna zolang de plasmaspiegel van de actieve metaboliet boven de 0,02 mg/l is; hierbij zijn orale anticonceptiva onvoldoende betrouwbaar indien de ’wash out’-procedure toegepast wordt.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.
Contra-indicaties
- ernstige immunodeficiëntie (bv. AIDS);
- ernstig verminderde beenmergfunctie of significante anemie, leukopenie, neutropenie of trombocytopenie;
- matige tot ernstige nierinsufficiëntie;
- ernstige hypoproteïnemie, bijvoorbeeld bij nefrotisch syndroom;
- leverinsufficiëntie.
Waarschuwingen
Voorafgaand aan de behandeling de patiënt beoordelen voor actieve en latente tuberculose. Wees voorzichtig bij een interstitiële longaandoening in de voorgeschiedenis. Voor het begin van de behandeling en daarna periodiek leverfunctiewaarden (ASAT, ALAT), bloeddruk en het complete bloedbeeld (incl. leukocytendifferentiatie en het aantal trombocyten) controleren: iedere twee weken gedurende de eerste 6 maanden en daarna iedere acht weken. Bij twee- tot drievoudige verhoging ALAT de dosering verlagen naar 10 mg en wekelijks controleren. Gebruik van alcohol vermijden in verband met mogelijke additieve hepatotoxische effecten.
Staak de behandeling bij meer dan drievoudige of aanhoudende twee- tot drievoudige verhoging van ALAT, significante bloedbeeldafwijkingen, ulceratieve stomatitis of pulmonale symptomen als hoesten en dyspneu. Aangeraden wordt de leverenzymen na staken van de behandeling te controleren totdat de spiegels genormaliseerd zijn.
Recente behandeling met hepato- of hematotoxische DMARD’s kan leiden tot meer bijwerkingen.
De actieve metaboliet van leflunomide heeft een lange halfwaardetijd (doorgaans 1–4 weken); op grond van interindividuele verschillen kan de actieve metaboliet nog twee jaar na de laatste inname in een concentratie van meer dan 0,02 mg/l in het plasma aanwezig zijn. Ernstige bijwerkingen kunnen voorkomen nadat de behandeling met leflunomide is gestaakt.
Diabetes mellitus, een leeftijd > 60 jaar en/of gelijktijdig gebruik van neurotoxische middelen
verhogen de kans op perifere neuropathie.
Indien ernstige bijwerkingen optreden of wanneer overschakeling op een ander DMARD is geïndiceerd, is voor een snelle verwijdering van de actieve metaboliet uit het bloed een ’wash out’-procedure nodig. ’Wash out’-procedure: 8 g colestyramine driemaal per dag of 50 g geactiveerde kool (in poedervorm) viermaal per dag, gedurende gewoonlijk elf dagen (afhankelijk van de klinische verschijnselen of laboratoriumwaarden).
Gegevens over effectiviteit en veiligheid van vaccinaties tijdens de behandeling ontbreken; vaccinatie met vaccins met levende micro-organismen wordt ontraden.
De werkzaamheid en veiligheid bij juveniele idiopatische artritis is niet vastgesteld; toediening bij kinderen tot 18 jaar wordt afgeraden.
Overdosering
Symptomen
komen overeen met het bijwerkingenprofiel; de meest voorkomende zijn diarree, buikpijn, leukopenie, anemie en verhoogde leverfunctiewaarden.
Therapie
Gebruik van colestyramine of actieve kool wordt aanbevolen om de eliminatie te versnellen. 8 g colestyramine 3×/dag gedurende 24 uur gaf een plasmaspiegeldaling van de actieve metaboliet A771726 van ca. 40% in 24 uur en 49–60% in 48 uur. 50 g geactiveerde kool (in poedervorm) oraal of via een maagsonde (50 g elke 6 uur gedurende 24 uur) gaf een plasmaspiegeldaling van de actieve metaboliet A771726 van 37% in 24 uur en 48% in 48 uur. Zo nodig kan deze ’wash out’-procedure worden herhaald.
Eigenschappen
Leflunomide is een ’disease modifying antirheumaticum’ en heeft immunomodulerende, antiproliferatieve en ontstekingsremmende eigenschappen. Leflunomide is een prodrug; de actieve metaboliet A771726 wordt verantwoordelijk geacht voor het therapeutisch effect. A771726 remt het menselijk enzym dihydro-orotaatdehydrogenase (DHODH). Dit enzym speelt een essentiële rol bij de novo synthese van pyrimidine. Leflunomide blokkeert het stimulerend effect van cytokinen op de T-celproliferatie. Het therapeutisch effect begint gewoonlijk na 4–6 weken en kan verder toenemen tot na 4–6 maanden.
Kinetische gegevens
| Resorptie | goed (82–95%), niet beïnvloed door voedsel. |
| T max | is zeer variabel: 1–24 uur na eenmalige toediening. |
| Overig | Bij gebruik van de oplaaddosering worden steady-state spiegels van A771726 na ca. 3 dagen bereikt. |
| Metabolisering | snel in darmwand en lever tot actieve metaboliet A771726 (via first-pass-metabolisme) en minder belangrijke metabolieten. |
| Eliminatie | langzaam, met feces en urine. |
| T 1/2el | ca. 2 weken. |
Geneesmiddelgroep
leflunomide hoort bij de groep immunosuppressiva, selectieve.